Великі розміри плода, що призводять до диспропорції. Пологи при великому плоді. Що викликає занепокоєння лікарів? Причини народження великих дітей

Про великий плод прийнято говорити, якщо при народженні дитина має масу тіла від 4000 до 5000 г, гігантським (велетнем) плід вважають у тому випадку, якщо його вага перевищує 5000 г. Як великий, так і гігантський плід зазвичай відрізняється від інших плодів не тільки великою вагою - збільшення маси тіла супроводжує збільшення довжини тіла та інших показників.

Розвиток плоду визначається станом здоров'я вагітної жінки і залежить від стану плаценти, що здійснює складні функції в системі материнсько-плодових відносин. За відсутності шкідливих впливів зовнішніх і внутрішніх факторів плід зростає за певними закономірностями. При ускладненому перебігу вагітності та порушенні функції плаценти порушуються процеси зростання плоду – сповільнюється або прискорюється темп його зростання, як, наприклад, у жінок із цукровим діабетом.

Останнім десятиліттям кількість народжень великих плодів збільшилася: воно становить 8-18,5% . Народження гігантських дітей спостерігається набагато рідше.

Чому діти народжуються великими?

Причин розвитку великих плодів багато, і вони остаточно не вивчені. До найвищих факторів ризику можна віднести аліментарно-обмінне ожиріння (ожиріння через збільшення споживання їжі) та спадковість.

Надмірне харчування вагітної.Харчування має задовольняти потреби материнського організму і плода, що росте. Поліпшення соціально-побутових умов, надмірне високо-калорійне харчування - з одного боку, з іншого - гіподинамія, зменшення використання фізичної праці, а значить, зниження енерговитрат - все це негативно позначається на здоров'ї вагітної, вживання в їжу пряно-ароматичних речовин, значної ступеня підвищують апетит, надмірне споживання вуглеводів (хлібобулочних та кондитерських виробів) та жирів, швидкий прийом їжі призводить до надходження надмірної кількості калорій та через неможливість їх адекватного засвоєння несприятливо позначається на обмінних процесах: у крові вагітної відзначається підвищення цукру, ліпідів, хол Це призводить до огрядності у матері та збільшує ризик розвитку великого плода.

Основним тестом для оцінки раціонального харчування жінки у другій половині вагітності є збільшення ваги тіла. Саме надмірна надбавка маси тіла жінки у другій половині вагітності позначається на темпах приросту ваги плода, тому що на початку вагітності відбувається закладка органів та систем, а в другій половині (особливо у третьому триместрі) – зростання та набір м'язової маси. Приріст ваги вагітної понад 0,5 кг за тиждень та його збільшення за період вагітності більш ніж на 15 кг свідчить або про наростання набряків або про відкладення жиру.

Спадкові фактори.Розвиток великого плоду у гармонійно розвинених, високих, здорових батьків вважатимуться фізіологічним спадково обумовленим явищем. Великі діти в таких випадках характеризуються пропорційним збільшенням розмірів тіла і не мають патологічних проявів. Діти при народженні мають як більшу масу тіла, і довжину. Величина відношення довжини стегнової кістки до кола живота, що визначається при ультразвуковому дослідженні, залишається в межах нормальних індивідуальних коливань.

Наголошується на збільшення ризику народження великих дітей у батьків, які самі народилися великими (понад 4000 г).

Ризик народження великої дитини високий у жінок, які мали в минулому пологи великим плодом, Ймовірно, повторне народження великих плодів у однієї і тієї ж жінки не випадкове і зумовлено, ймовірно, індивідуальними особливостями кровообігу в матково-плацентарній системі.

Ендокринно-обмінні захворювання(цукровий діабет, ожиріння). За наявності цукрового діабету - захворювання, у якому порушено процес засвоєння глюкози, змінено всі види обміну речовин, - чи його розвитку під час вагітності відзначається порушення вуглеводного обміну убік його прискорення. Це призводить до надмірного вмісту глюкози в крові матері та пуповинної крові плода, сприяє підвищенню маси плода, нерідко супроводжується змінами ліпідного обміну з накопиченням жирового запасу, Плід росте нерівномірно, його зростання то прискорюється, то сповільнюється, що обумовлено періодами підвищеного або пониження. цукру в крові матері.

При цукровому діабеті можуть народжуватися великі діти з наступними ознаками: місячноподібним одутлим обличчям, короткою шиєю, широким плечовим поясом, великим тулубом за рахунок збільшення печінки, селезінки, підшкірно-жирового шару. Зазначається збільшення як маси тіла, а й його довжини, проте дитина складний непропорційно. Розміри головки і довжина стегнової кістки знаходяться на верхній межі норми, величина кола живота перевищує її, а відношення довжини стегнової кістки до кола живота знаходиться нижче індивідуальних нормальних коливань, Існує залежність між масою плода і тривалістю діабету до 6 років).

Наголошується пряма залежність між ступенем ожиріння вагітною та середньою масою новонародженого, т.к. має місце порушення ліпідного обміну: висока мобілізація вільних жирних кислот із крові вагітної до плоду сприяє його швидкому зростанню.

Ожиріння батька дитини також розцінюється як один із факторів ризику великоплідності.

Великий плід розвивається далеко не у всіх жінок за наявності ожиріння, оскільки при ожирінні можуть сформуватися умови, несприятливі для кровопостачання плода – неповноцінність матково-плацентарної системи, ускладнення вагітності.

Механізм формування великого плоду у жінок з ожирінням полягає в наступному: у таких жінок рівень цукру в крові у другому та третьому триместрах вагітності дещо підвищений, що вказує на можливе погіршення засвоєння глюкози при надмірному її надходженні з продуктами харчування та зумовлене відносною інсуліновою недостатністю, т.е. е. має місце прихований цукровий діабет. Проникнення великої кількості глюкози в організм плода призводить до того, що підшлункова залоза починає функціонувати з підвищеним навантаженням, що зрештою призводить до формування великого плода. Таким чином, народження великого плода є одним із факторів ризику виникнення цукрового діабету у матері.

Переношування.Збільшення тривалості вагітності може спричинити народження великих дітей. Можливе як фізіологічне пролонгування (продовження) вагітності на 2 тижні (вагітність триває довше 40 тижнів, при цьому стан плода не страждає), так і біологічне справжнє переношування, при якому є ознаки перезрілості новонародженого та плаценти: маса плода від 4000 г і більше, зазначається збільшення його довжини та обсягу головки. При істинному переношуванні кістки черепа великого плода масивніше і щільніше, шви і тім'ячко менш широкі і розтяжні, внаслідок чого рухливість кісток черепа по відношенню один до одного (конфігурація) знижена, що може ускладнити перебіг пологів.

Особливості плаценти.Морфофункціональні особливості плаценти також сприяють розвитку великого плода. У разі народження великого плода відзначаються великі розміри та обсяг плаценти. Велика товщина (більше 5 см), площа та обсяг плаценти призводять до більш інтенсивного обміну та прискореного розвитку плода. p align="justify"> Гормональна функція плодово-плацентарної системи у вагітної з великим плодом характеризується нестійкістю, зміна рівня плацентарних гормонів у крові опосередковано впливає на обмінні процеси в організмі матері і таким чином впливає на ріст і розвиток плода.

Збільшення обсягу циркулюючої крові при інтенсивному кровопостачанні також сприяє розвитку великого плода: в таких умовах плід отримує більше поживних речовин, Розташування плаценти по задній стінці матки сприяє розвитку великого плода: ймовірно, при такому розташуванні плода створюються сприятливіші умови для кровопостачання плода.

Більші діти при повторних вагітностях народжуються внаслідок кращих умов внутрішньоутробного харчування, пов'язаного з розвитком мережі кровоносних судин у стінці матки. Певну роль відіграють найкращі умови для розвитку плода внаслідок більшої розтяжності матки та меншого опору черевного пресу. Найчастіше підвищення маси плода зустрічається між третіми та п'ятими пологами.

Безконтрольне тривале застосування лікарських препаратів, що покращують матково-плацентарний кровообіг, також сприяє зростанню плода.

Інші фактори.Великі розміри найчастіше зустрічаються у плодів чоловічої статі. У жінок молодого (до 20 років) та старшого віку (після 34 років) також часто відзначається народження великих дітей. Наявність запальних захворювань жіночих статевих органів, порушення менструального циклу у минулому також може вплинути в розвитку великого плода.

Як дізнаються про великий плод?

Основою діагностики великого плода під час вагітності та пологів є:

• Застосування традиційних методів – таких, як вимірювання висоти стояння дна матки над лоном та кола живота, яке проводить лікар при кожному візиті вагітної. У жінки, яка виношує великий плід, вже з 24-го тижня достовірне перевищення висоти стояння дна матки та кола живота становить 3-3,5 см і більше від норми для даного терміну вагітності, і ця тенденція зберігається до пологів. На великий плід під час пологів вказує об'єм живота (на рівні пупка) понад 100 см, висота стояння дна матки над лоном понад 42 см. Ультразвукова діагностика дає найбільш точні дані, за її допомогою визначаються величина біпарієтального розміру головки (це розмір, що визначається між скроневими областями ), кола живота, довжина стегнової кістки плода. У великих плодів показники вимірювання плода зазвичай бувають на 2 тижні більші порівняно з нормою для даного терміну вагітності. Важливо також відношення довжини стегнової кістки до кола живота.
• Контроль за вагою вагітної. Припустити великий плід дозволяє збільшення понеділкового збільшення маси тіла більш ніж на о,5 кг, а також загальне збільшення маси тіла вагітної більше 15 кг за відсутності симптомів гестозу - набряків, підвищення артеріального тиску, появи білка в сечі.

Можливі ускладнення під час пологів

Пологи великим плодом, зазвичай, починаються своєчасно. Однак при переношуванні вони можуть бути запізнілими, а при цукровому діабеті передчасними.

У жінок високого зростання з нормальними рос-то-ваговими показниками частота ускладнень під час вагітності та під час пологів несуттєва. Особливостями перебігу родового акта є такі ускладнення (частота їх прямо пропорційно зростає зі зростанням маси плода):

• Несвоєчасний вилив навколоплідних вод- До початку родової діяльності (передчасне) або до відкриття шийки матки (раніше) - пов'язано з високим стоянням головки плода, відсутністю розмежування вод на передні та задні, а також, мабуть, з особливостями плодового міхура і нерідко - супутнім їм багатоводдям. Зі струмом вод може випасти петля пуповини, що створює загрозу життю плода.
• Аномалії родової діяльності- Слабкість, дискоординація. Дискоординовані скорочення матки характеризуються хворобливими сутичками неправильної інтенсивності та тривалості, а слабкість пологової діяльності - короткими сутичками невеликої сили або рідкісними сутичками нормальної сили та тривалості, що призводить до уповільненого розкриття шийки матки. Велика частота слабкості пологових сил пояснюється перерозтягуванням мускулатури матки, особливо її нижнього сегмента, великою площею плаценти та необхідністю значних зусиль для просування великого плода по родовому каналу.
• Гостра гіпоксія плода(Недостатнє надходження кисню) розвивається внаслідок затягування пологів, втоми породіллі, інфікування на тлі наростання безводного проміжку.
• Ситуація клінічно вузького тазускладається внаслідок невідповідності великої головки великого плода навіть нормального розміру тазу матері. Такі пологи за відсутності ускладнень та хорошої родової діяльності часто закінчуються через природні родові шляхи.
• Дистоція плічокє формою клінічно вузького тазу, оскільки існує невідповідність між розмірами малого тазу жінки та розмірами плечового поясу плода. При цьому головка плода завдяки своїй округлій формі поступово просувається, розтягуючи родові шляхи, у той час як плічка плода, маючи прямокутну форму, після народження головки ніби застряють. Такі критичні ситуації вимагають певних професійних навичок у наданні допомоги (ряду прийомів) зі звільнення плечового пояса і можуть супроводжуватися переломом ключиці, плеча, травмою у шийному відділі хребта у новонародженого. Дистоція плічок частіше спостерігається у великих плодів з діабетичною фетопатією, тобто особливостями розмірів, характерними для жінок, які страждають на цукровий діабет (про них ми говорили вище).
• Збільшення числа оперативних втручаньпов'язано з ускладненнями, що зустрічаються, в пологах. Відзначається збільшення частоти розродження шляхом операції кесаревого розтину при виражених ознаках клінічно вузького тазу, слабкості пологової діяльності, що не піддається медикаментозній корекції. При поєднанні великого плода з тазовим передлежанням (до виходу з матки звернена тазова частина, а не головка плода), рубцем на матці, переношуваннямпервородящей старшого віку, наявності різних захворювань, несприятливому перебігу попередніх вагітностей і пологів кесарів розтин проводиться в плановому порядку.
• Стає все більше пологів з амніотомією (штучним розкриттям плодового міхура), з використанням медикаментозних методів з метою збудження родової діяльності. Родовзбудження може плануватися з 38-39 тижнів вагітності за наявності великої маси плода у поєднанні з екстрагенітальною патологією, а також коли вагітність триває понад 41 тиждень (за відсутності ознак внутрішньоматкової гіпоксії плода).

Післяпологові проблеми

Ускладнення матері.При пологах великим плодом відзначаються кровотечі в послідовному і ранньому післяпологовому періоді у зв'язку зі зниженою скоротливою здатністю матки і наявністю великої ранової поверхні на місці прикріплення плаценти. У зв'язку з цим зростає кількість операцій ручних обстежень порожнини матки; під час цієї процедури проводять видалення частин плаценти, що не відокремилися, а також масаж матки, який сприяє скороченню м'язів матки і зупинці кровотечі. У породіль з великим плодом частіше виникають розриви промежини, глибокі розриви піхви, тому з метою профілактики травматизації матері та плода широко застосовують розтин промежини,

У післяпологовому періоді відзначається уповільнена інволюція (зворотний розвиток) матки, анемія (зниження кількості гемоглобіну), гіпогалактія (недостатня вироблення молока), У жінок з надмірною масою тіла частіше розвиваються тромбоемболічні ускладнення -виникнення тромбів, частіше в судинах нижніх кінцівок ускладнення: ендометрит – запалення слизової оболонки порожнини матки, симфізит – запалення лобкового симфізу (місця зчленування лонних кісток), мастит – запалення молочної залози.

Несприятливі наслідки для новонароджених.Внутрішньоутробна гіпоксія плода під час вагітності та пологів може призвести до народження дитини у стані асфіксії – припинення надходження кисню плоду. Відзначається уповільнений перебіг періоду адаптації у новонародженого.

Часто у великих новонароджених виникають неврологічні порушення (занепокоєння, тремор – м'язові посмикування, зміна тонусу м'язів та рефлексів), що є проявом порушення мозкового кровообігу, трапляються й досить серйозні пологові травми.

Велика частота гнійно-септичних ускладнень (наприклад, запалення пупкової ранки тощо) у великих дітей обумовлена ​​первинним імунодефіцитом (зниження кількості імуноглобулінів).

Ці діти викликають тривогу як неонатологів і педіатрів, а й невропатологів і ендокринологів, т.к. вони схильні до цукрового діабету, ожиріння, частіше мають відхилення в нервово-психічному статусі, вони підвищено алергічний фон.

Профілактика

Пологи великим плодом можна поставити на межу між нормою та патологією. Тому головна мета, яка переслідується при веденні вагітності та пологів великим плодом, – запобігти можливим ускладненням.

Для жінок, які входять до групи ризику, обов'язковою є допологова госпіталізація для підготовки до пологів та вибору методу оптимального розродження. Пологи ведуться з постійним моніторним контролем за станом плода та скоротливою діяльністю матки. Проводиться ретельний контроль за прогресом пологів (темпом розкриття шийки матки, вставленням головки та просуванням її по родовому каналу) з метою своєчасної діагностики слабкості пологової діяльності або клінічно вузького тазу.

Якщо розміри плоду перевищують норму, необхідні постійне спостереження за породіллю, широке застосування вітамінно-енергетичного комплексу, спазмолітиків, знеболювання, своєчасне призначення родостимулюючої терапії, проведення профілактики гіпоксії плода (для цього використовують введення лікарських препаратів).

При виявленні відхилень від нормального перебігу пологів часто вибір робиться на користь операції кесаревого розтину.

Для профілактики кровотечі в момент прорізування головки або одразу після пологів жінці вводять препарат, що сприяє скороченню матки; після пологів ставлять крапельницю із препаратами, що скорочують. Навіть при благополучному закінченні пологів та народженні дитини у задовільному стані необхідне ретельне спостереження за новонародженим. При правильному та дбайливому догляді великі діти та діти-гіганти надалі нормально розвиваються.

Профілактика макросомії (великого розміру) плода проводиться насамперед у жінок з виявленими порушеннями обмінних процесів, у вагітних з ожирінням, надлишковим харчуванням, цукровим діабетом.

Дієта-і не тільки ...

Для профілактики великого розміру плода лікар дає жінці такі рекомендації щодо режиму харчування:

• Необхідно харчуватися раціонально та збалансовано, зменшуючи в раціоні кількість макаронних, хлібобулочних, кондитерських виробів, скорочуючи споживання жирів за збереження достатньої кількості білків, включаючи в раціон велику кількість фруктів та ягід. Енергетична цінність дієти повинна перебувати в межах 2000-2200 ккал (білки – 120 г, вуглеводи – 250 г, жири – 65 г), а при порушенні жирового обміну – до 1200 ккал.
• Їсти слід не поспішаючи.
• Бажано їсти часто (5-6 разів на день), невеликими порціями.
• Вагітним, що входять до групи ризику формування великого плоду, призначають переважно овочеву дієту (салати, зелень, стручкову квасолю, томати, капусту, з жирів - рослинні олії). Таким жінкам рекомендують виключити з раціону легкозасвоювані вуглеводи (солодкості, випічку, кондитерські вироби).
• Обов'язково поєднувати дієту із щоденним виконанням комплексу фізичних вправ протягом 20-30 хвилин (за відсутності протипоказань).
• При інсулінозалежному діабеті необхідна жорстка корекція, тобто контроль за цукром крові.

Діагноз "великий плід" виставляється при народженні дитини з масою тіла більше 4000г. За даними наукових досліджень, частота народження великих дітей в останнє десятиліття значно збільшилася і становить від 10% до 16% усіх пологів. Також іноді народжуються діти вагою понад 5000г, тоді в медичній карті матері написано: "пологи гігантським плодом". Але таке зустрічається рідко - 1 випадок на 2000 - 3000 пологів. Багато хто вважає, що богатирські розміри малюка це вірна ознака здоров'я та сили. Однак, це не завжди так. Давайте розберемося з причинами народження великих діток і з можливими ускладненнями під час пологів для матері та її дитини.

ІнформаціяВнутрішньоутробний розвиток та зростання малюка зумовлено генетично, але безпосередньо залежить від стану материнського організму, особливостей харчування та образу вагітної жінки.

Причини народження великих дітей

• Похибки в харчуванні, тобто надмірне споживання вуглеводів, що легко засвоюються (хлібо-булочні вироби, макарони) і висококалорійної їжі в поєднанні з малою активністю і низьким фізичним навантаженням.
• Ожиріння – порушення ліпідного обміну призводить до високого рівня жирних кислот у крові вагітної, які проникаючи до плоду, значно прискорюють темпи його зростання. Ожиріння батька дитини сприймається як чинник ризику народження великого плода. Однак виражене порушення жирового обміну може призводити до звуження судин плаценти і як наслідок затримки внутрішньоутробного розвитку плода.
• Спадковість – у високих фізично розвинених батьків найчастіше народжуються великі діти, всі розміри вони пропорційно збільшені.
• Особливості будови плаценти – при збільшенні товщини та площі плаценти збільшується інтенсивність кровообігу, і плід отримує більше стимулюючих гормонів та поживних речовин.
• Особливості кровопостачання матки – ймовірність народження великої дитини збільшується при другій-третій вагітності, оскільки судинна мережа матки краще розвинена та створюються найкращі умови для розвитку плода.
• При цукровому діабеті у крові вагітної значно підвищений рівень глюкози, яка безперешкодно може проникати до плоду, на відміну інсуліну, що сприяє її надходженню у клітини.

  інформаціяПри цьому відбувається непропорційне зростання плода (плечі значно перевищують розмір голівки), збільшується печінка, відкладається підшкірний жир.

• Безконтрольний прийом препаратів, що активують метаболічні процеси особливо.
• При переношуванні вагітності, якщо плацента функціонує нормально, відбувається подальше рівномірне зростання плода. При старінні плаценти спостерігаються ознаки гіпоксії плода (кисневе голодування) та його стан поступово погіршується.
• При гемолітичній хворобі плода, яка виникає при несумісності крові матері та дитини за групою або резусом, виникають набряки тканин, і розмір плода збільшується.

Припустити можливість народження великої дитини можна наприкінці третього триместру вагітності декількома способами:

• Вимірювання кола живота (ОЖ) на рівні пупка та висоти стояння дна матки (ВСД) сантиметровою стрічкою. ОЖ>100 см, а ВДМ>40 см. Вирахувати передбачувану масу плода можна перемноживши ці показники. Цей метод дає більш достовірні результати, якщо товщина підшкірної жирової складки лише на рівні пупка вбирається у 2.5 – 3 див.
• Вимірювання на основних розмірів плід ата визначення його передбачуваної маси. Метод більш точний у порівнянні з попереднім і дозволяє вирахувати співвідношення довжини стегнової кістки кола живота і біпарієтальний розмір головки, щоб встановити чи розвивається рівномірно малюк.
• Збільшення понад 500г на тиждень за відсутності набряків та інших ознак гестозу.

Вагітність зазвичай протікає без ускладнень, якщо збільшення маси плода не пов'язана з ендокринними захворюваннями матері. Лише наприкінці вагітності може частіше турбувати утруднення дихання та задишка при навантаженні, це пов'язано з високим стоянням дна матки, що ускладнює рух діафрагми та не дає легким повністю розкритися.

Особливості перебігу пологів великим плодом:

У високих здорових жінок пологи зазвичай протікають без ускладнень, тому що плід і таз матері повністю відповідають один одному.

• Передчасне(До початку родової діяльності) або раннє(до на 5 – 6 см) відбувається через відсутність пояса дотику головки плода та кісток таза, оскільки велика головка не може вставитися в таз і води не поділяються на передні та задні.
• Аномалії родової діяльності– первинна та вторинна слабкість, дискоординована родова діяльність, а як і слабкість потуг у другому періоді пологів. Ці ускладнення розвиваються у зв'язку з перерозтягуванням м'язових волокон матки.
• Клінічно – невідповідність розмірів головки плода та тазу матері. Природні пологи в такій ситуації неможливі і показано екстрену операцію кесаревого розтину.
• Дистоція плічок- при діабетичній фетопатії плечовий пояс плода набагато більший за головку і застряє між крижом і лобковим симфізом. Така ситуація вимагає негайного застосування спеціальних посібників та часто закінчується переломами ключиці, плеча чи шийного відділу хребта. Тому за наявності у матері цукрового діабету призначають плановий кесарів розтин.
• При тривалому перебігу пологів та різних аномаліях родової діяльності нерідко розвивається гіпоксія плода(Недолік кисню), що надалі призводить до порушення процесів адаптації до самостійного життя.
• У третьому періоді пологів через перерозтягнення матки нерідко виникають порушення відділення посліду та гіпотонічні кровотечі, що вимагають застосування оперативних посібників для зупинки кровотечі.

ВажливоПри поєднанні великого плоду з додатковими показаннями призначають планову операцію кесаревого розтину для запобігання всіляким ускладненням природних пологів.

Класифікація згідно з МКБ – 10 О33
Великий розмір плода, що веде до появи
диспропорції, які вимагають надання
матері медичної допомоги.
Плід є великим у тому випадку, якщо його вага
вище 4, 0 кг, або 4000 г. Гігантський плід прийнято
рахувати, якщо його маса вище 5, 0 кг, або 5000 г.

‒ дитина з внутрішньоутробною масою понад 4 кг. Дітей, які мають при народженні вага понад 5 кг, називають гігантськими. Вагітність плодом великих розмірів проявляється значним збільшенням кола живота та маси вагітної, високим стоянням дна матки. Для постачання діагнозу використовують фетометрію, яку за показаннями доповнюють визначенням рівня цукру в крові, тестом на толерантність до глюкози, інвазивними методами пренатальної діагностики. При веденні вагітності забезпечується моніторинг стану жінки та плода. Природний чи оперативний варіант розродження вибирається з урахуванням отриманих під час обстеження даних.

Загальні відомості

Про великий плод (макросомію дитини) говорять у випадках, коли його вага більша за 90-й процентиль, який відповідає гестаційному віку. Зростання великих та гігантських дітей збільшено понад 54 см, пропорції їх тіла є нормальними, ознаки генетичних аномалій та внутрішньоутробного ураження органів та систем відсутні. Сьогодні частота виношування дітей із великою вагою становить 8,8-10,5%. Гігантські немовлята народжуються в кожних 3000 пологах. Макросомія новонароджених найчастіше спостерігається у жінок, які неодноразово народжували у віці старше 30 років, пацієнток з ознаками ожиріння та цукровим діабетом. За даними статистики, у 28,5% вагітних з 1-м ступенем ожиріння народжується велике немовля. При 2-му ступені цей показник досягає 32,9%, а при 3-му – 35,5%. Оскільки при народженні плода великих розмірів підвищується ймовірність ускладнень, такі діти потребують ретельнішого лікарського контролю.

Причини великого плоду

Зростання та маса внутрішньоутробної дитини пропорційно збільшуються за наявності одного або поєднання кількох провокуючих факторів, пов'язаних зі станом здоров'я, харчовою поведінкою майбутньої матері, особливостями перебігу справжньої та минулих вагітностей. За даними досліджень у сфері акушерства та гінекології, найбільш поширеними причинами народження великих дітей є:

• Порушення обміну речовин у вагітної. Макросомію плода частіше виявляють у жінок з інсулінозалежним, інсулінозалежним, гестаційним діабетом, ожирінням. Порушення вуглеводного та жирового обміну сприяє прискоренню пластичних процесів в організмі дитини через анаболічний вплив інсуліну.
• Нераціональна дієта. Швидкий приріст маси плода відзначається при високій середньодобовій калорійності раціону та порушеному співвідношенні між основними поживними інгредієнтами. Ризик макросомії підвищується при надмірному вживанні жирів та вуглеводів, нестачі кальцію, фосфору, міді, вітамінів В1, В2, С, РР.
• Переношування вагітності. Подовження гестаційного терміну супроводжується продовженням внутрішньоутробного розвитком плода, подальшим збільшенням його ваги та зростання. Цей фактор відіграє особливе значення для жінок, які багаторазово народжували, оскільки кожна наступна вагітність найчастіше виявляється довшою за попередню.
• Генетична схильність. Роль спадкових механізмів у виникненні макросомії поки що вивчається. На користь генетичної теорії свідчить часте народження великих дітей міцно складених високих батьків. До групи ризику фахівці обґрунтовано включають жінок зростом від 1,70 м та масою тіла від 70 кг.
• Великий новонароджений у попередній вагітності. За статистикою, вага другого плоду найчастіше на 20-30% більша, ніж першого. Найімовірніше, це пов'язано з вищою готовністю організму жінки до гестації та кращим функціонуванням плацентарної системи. Крім того, з віком посилюються ендокринопатії та соматичні хвороби.
• Вживання препаратів з анаболічним ефектом. Інтенсивніше зростання тканин дитини відбувається при прийомі деяких лікарських засобів, які посилюють анаболізм. Подібною дією мають гормональні препарати (глюкокортикоїди, гестагени), інозин, глюкоза, оротова кислота та ряд інших речовин.

Патогенез

Основний механізм, що призводить до розвитку великого плода, – прискорення пластичних процесів. Зазвичай значний приріст ваги пов'язаний із надходженням через плаценту більшої кількості поживних речовин при калорійній дієті та впливом високих концентрацій інсуліну, що виробляється у відповідь надлишок глюкози в крові вагітної. Інтенсифікація анаболічних процесів проявляється посиленням формування тканин плода, збільшення його розмірів. Здатність до швидкого зростання та розвитку за рахунок активного засвоєння поживних речовин також може бути конституційно обумовленою. Продовження термінів гестації посилює ситуацію, оскільки можливості старіючої плаценти перестають задовольняти потреби плода з великими розмірами у харчуванні та кисні.

Симптоми великого плоду

Зазвичай перебіг вагітності при виношуванні великої дитини практично не відрізняється від фізіологічної. Можливими ознаками великих розмірів плоду на момент пологів є приріст ваги жінки більше 15 кг, коло живота від 100 див і більше, висота стояння дна матки понад 42 див. У положенні лежачи на спині вони відзначають значне погіршення самопочуття - запаморочення, слабкість, нудоту, дзвін у вухах, тяжкість, потемніння в очах. Ближче до пологів вираженість подібних розладів може досягати глибини непритомності. Характерні порушення з боку органів ШКТ - відчуття печії після їжі та запори.

Ускладнення

Великий плід, що чинить підвищений тиск на істміко-цервікальну область, - один із факторів формування короткої шийки матки та високого ризику дострокового переривання вагітності. До кінця гестації можливе виникнення фетоплацентарної недостатності та гіпоксії через невідповідність функціональних можливостей плаценти потребам дитини. Пологи ускладнюються передчасним вилитим навколоплідних вод, затяжним перебігом, слабкістю пологової діяльності, асфіксією плода. Більш високим є ризик материнського травматизму – розривів промежини, піхви, шийки та тіла матки, розбіжності лобкового симфізу. Можливі родові травми новонародженого – переломи кісток ручки, ключиці, утворення кефалогематоми, ушкодження плечового нервового сплетення, крововилив у головний мозок. Після пологів частіше виникають гіпотонічні маткові кровотечі.

У великих дітей, виношених жінками з цукровим діабетом, відразу після пологів можливі поліцитемія, респіраторний дистрес-синдром та метаболічні порушення – гіпоглікемія, неонатальна гіпокальціємія, гіпомагніємія, гіпербілірубінемія. Віддаленими наслідками ускладнених пологів великим плодом є утворення прямокишково-піхвових і сечостатевих нориці в результаті тривалого здавлювання м'яких тканин родових шляхів при клінічно вузькому тазі, парез м'язів ноги з кульгавістю. Діти, які перенесли родові травми, можуть мати неврологічні розлади та відставати у психомоторному розвитку. За результатами спостережень, у жінок, які народили дитину вагою від 3740 г, ризик виникнення раку грудей у ​​майбутньому підвищується в 2,5 рази, що пов'язано зі специфічною гормональною перебудовою організму – підвищенням концентрації естрогенів, зниженням рівня антиестрогенів та вивільненням значних кількостей інсуліноподібного.

Діагностика

Значне збільшення ваги та обсягу живота вагітної є основою призначення методів обстеження, що дозволяють визначити великі розміри плода. Завданнями діагностичного пошуку є оцінка фетометричних показників і життєдіяльності дитини, виключення інших розладів, у яких відзначаються подібні клінічні прояви. При підозрі на великий плід рекомендовано:

• Фетометрія плоду. На підставі даних про біпарієтальний розмір головки, кола живота дитини, довжину стегнової кістки та її співвідношення з обхватом живота можна досить точно розрахувати гадану масу тіла. За допомогою УЗД також отримують інформацію про кількість навколоплідних вод, виявляють багатоплідну вагітність та можливі анатомічні вади.
• Визначення рівня цукру крові. Оскільки великі діти часто народжуються у вагітних із гіперглікемією, аналіз вмісту глюкози дозволяє уточнити причину гіпертрофії плода. Показник є маркерним для правильного ведення вагітності. Щоб діагностувати прихований цукровий діабет, дослідження доповнюють глюкозо-толерантним тестом.
• Інвазивні методи діагностики. Показані при передбачуваних генетичних дефектах та аномаліях розвитку, що проявляються патологічною макросомією плода. Для підтвердження хромосомної патології з урахуванням терміну застосовують амніоцентез під контролем УЗД, плацентоцентез, кордоцентез. Останній із методів також ефективний для визначення Rh-конфлікту.

Після 30-го тижня вагітності для оцінки стану дитини та своєчасного виявлення фетоплацентарної недостатності за показаннями проводять кардіотокографію або фонокардіографію плода, допплерографію матково-плацентарного кровотоку. При появі ознак загрози переривання вагітності виконують цервікометрію для виключення істміко-цервікальної недостатності. Стан диференціюють з багатоплідністю, багатоводдям, спадковими макросоміями (синдромами Беквіт-Відемана, Маршалла, Сотоса, Уівера), набряковою формою гемолітичної хвороби, іншими захворюваннями плода (гідроцефалією, тератомою, еритробластсесом і мід. За потреби пацієнтку консультують ендокринолог, лікар-генетик, імунолог.

Ведення вагітності та пологів великим плодом

Тактика ведення вагітності при великій масі дитини передбачає регулярний контроль стану матері та плода. Медикаментозна терапія з призначенням спазмолітиків та токолітиків показана лише за ризику передчасних пологів. Якщо розлад поєднується з укороченням шийки матки, можливе встановлення акушерського песарію або накладання швів навколо цервікального каналу. Пацієнтці рекомендовано лікувальну гімнастику, корекцію дієти з обмеженням кількості вуглеводів та жирів. При лікуванні супутніх захворювань та ускладнень вагітності необхідно виключати препарати з анаболічною дією.

Зазвичай плід великого розміру здатний народитися самостійно, однак у ряді випадків кращим є кесарів розтин. Оптимальний спосіб розродження вибирають з урахуванням даних про минулі вагітності та пологи, інформації про клінічну відповідність розмірів плода та тазу жінки, наявність екстрагенітальної та генітальної патології, термін та особливості гестаційного періоду:

• Оперативне розродження. Кесарів розтин показаний при переношеній вагітності, тазовому передлежанні, анатомічному звуженні тазу, наявності міоматозних вузлів або аномалій розвитку матки. Хірургічне втручання також виконують породіллям віком до 18 та від 30 років із захворюваннями, при яких необхідно скоротити або виключити потужний період, мертвінням та звичним невиношуванням у минулому, зачаття за допомогою ДРТ.
• Природні пологи. Рекомендовані при неускладненому перебігу вагітності, сприятливому акушерському анамнезі та достатніх розмірах тазу для проходження дитини родовими шляхами. Під час пологів обов'язково відстежується скорочувальна активність матки та стан плода, контролюється відповідність головки розмірам таза. При необхідності вводяться анальгетики, спазмолітики, утеротоніки. У послідовному та ранньому післяпологовому періоді проводяться заходи для попередження післяпологових кровотеч.

Якщо в природних пологах спостерігаються слабкість та інші аномалії родової діяльності, виникають ознаки гіпоксії плода, визначаються діагностичні критерії функціонального звуження тазу, розродження завершують екстреним кесаревим перетином за життєвими показаннями. Інтранатальна загибель плода в ускладнених пологах є показанням щодо краніотомії.

Прогноз та профілактика

Своєчасна діагностика та правильний вибір способу розродження зводять до мінімуму можливі ускладнення та негативні наслідки виношування великого плода. З профілактичною метою жінкам, які страждають на ожиріння, цукровий діабет, рекомендується планування вагітності зі зниженням ваги та лікуванням основного захворювання. Вагітним пацієнткам із групи ризику показано ранню постановку на облік у консультації, регулярні огляди акушера-гінеколога, проходження планового УЗД-скринінгу, достатню рухову активність, раціональну дієту з підвищеним вмістом білків, обмеження продуктів, багатих на вуглеводи та жири.