Основы искусственного вскармливания. Каким составом должна обладать детская смесь? Чем отличаются кисломолочные смеси

Резюме

Среди неонатологов распространено мнение, что повышенная осмоляльность продуктов энтерального питания для недоношенных детей повышает частоту развития дискинезии желудочно-кишечного тракта и некротизирующего энтероколита (НЭК). В основу появления этого убеждения легли исследования L. Book и T. SantuLLi, опубликованные в 1975 г. Полученные в ходе данных исследований результаты о связи гиперосмоляльного питания и НЭК многократно цитируются с середины 1970-х гг., несмотря на то, что осмоляльность изучаемого питания в соответствующих исследованиях превышала 500 мОсм/кг. В настоящее время ни одна формула для недоношенных или обогатитель грудного молока не имеет таких высоких показателей осмоляльности. В данной статье проведен анализ публикаций, посвященных взаимосвязи энтерального питания с его переносимостью и риском развития НЭК. На основании проанализированных источников литературы убедительных данных о связи гиперосмоляльного питания и его непереносимости, а также риска развития НЭК не выявлено. В настоящее время безопасный уровень осмоляльности энтерального питания находится в пределах 300-450 мОсм/кг.

Ключевые слова: осмоляльность, осмолярность, недоношенные, энтеральное вскармливание, непереносимость питания, некротизирующий энтероколит

Неонатология: новости, мнения, обучение. 2018. Т. 6. № 4. С. 63-69. doi: 10.24411/2308-2402-2018-14007

Благодаря развитию медицинских технологий, фармакотерапии и прогрессу при оказании перинатальной помощи в XXI в. выживаемость недоношенных детей значительно увеличилась. Но несмотря на большие успехи, достигнутые в области выхаживания таких детей, отдаленное развитие недоношенных по-прежнему находится под угрозой. В долгосрочной перспективе такие дети попадают в зону риска по развитию многих хронических заболеваний: сахарного диабета, гипертензии и др. . Известно, чем меньше срок гестации, тем выше вероятность развития отдаленных нарушений нейрокогнитивного развития . При этом развитие неврологических нарушений в будущем напрямую связано с недостаточной прибавкой массы тела и ростом в постнатальном периоде. В этой связи проблема адекватной нутритивной поддержки недоношенных актуальна как никогда. Вопрос осмоляльности энтерального питания по праву можно назвать краеугольным камнем в выхаживании недоношенных детей. Необходимость небольшим объемом питания обеспечить все потребности недоношенного ребенка определяет высокую концентрацию нутриентов и калорийность обогащенного грудного молока и формул, что, в свою очередь, делает их осмоляльность выше необогащенного зрелого грудного молока.

Среди врачей-неонатологов широко распространено исторически сложившееся мнение о том, что повышенная осмоляльность питания ассоциируется с его плохой переносимостью, а также с риском развития некротизирующего энтероколита (НЭК). Такая позиция иногда становится причиной отказа от обогащения грудного молока или задержки начала энтерального питания. Нужно отметить, что опасения по поводу высокой осмоляльности энтерального питания относятся к особенностям неонатологической практики именно в Российской Федерации. Тем не менее убедительных доказательств, полученных в рандомизированных клинических исследованиях, в российских литературных источниках не опубликовано. Для того чтобы подтвердить существующую гипотезу о связи повышенной осмоляльности и НЭК или же развеять этот миф, был проведен анализ современных публикаций, посвященных исследованиям осмоляльности питания для недоношенных детей.

Осмоляльность и осмолярность

Некорректное использование медицинской терминологии может привести к неправильной интерпретации результатов. Поэтому для начала следует разграничить понятия осмоля ль ности и осмоля р ности. Оба показателя описывают количество растворенных частиц в растворе. Осмоля р ность показывает концентрацию растворенного вещества в осмолях на 1 л растворителя (мОсм/л). На этот показатель сильно влияют температура и давление, поэтому его довольно сложно адекватно измерить. Осмоля ль ность, которая показывает концентрацию растворенного вещества в 1 кг растворителя (мОсм/кг воды), не так сильно подвержена влиянию этих факторов и поэтому является более предпочтительным показателем для измерения .

Осмоляльность зависит от осмотически активных частиц, растворенных в растворе. Если говорить об осмоляльности молока или его заменителей, эти частицы представляют собой электролиты, олиго- и моносахариды, аминокислоты и жирные кислоты. К веществам, повышающим осмоляльность, относят моно- и дисахариды, минералы, электролиты, аминокислоты, гидролизованный белок и среднецепочечные триглицериды .

Таким образом, осмоля р ность и осмоляль ность - это совершенно разные показатели, которые, однако, часто в литературе заменяют друг друга, что приводит к искажению информации.

Осмоляльность зрелого грудного молока близка к осмоляльности сыворотки крови и варьирует от 280 до 310 мОсм/кг в зависимости от степени гидратации матери. Гиперосмолярными называются растворы с осмоляльностью выше осмоляльности сыворотки крови (285-295 мОсм/кг).

Для измерения осмоляльности используется осмометр, принцип действия которого основан на измерении понижения температуры замерзания раствора (чем больше растворенного вещества в растворе, тем ниже точка замерзания). Ограничивает лабораторное измерение осмоляльности тот факт, что некоторые вещества создают осмотический градиент in vivo , а некоторые нет. Например, витамины и некоторые лекарства используют переносчики для прохождения через полупроницаемые мембраны и поэтому не создают осмолярный градиент в живом организме, однако повышают осмоляльность при лабораторном измерении. В связи с этим измерение осмоляльности в лаборатории не всегда отражает то, что действительно происходит в организме человека .

Безопасный уровень осмоляльности питания для недоношенных детей

В настоящее время верхняя граница допустимой осмоляльности питания для недоношенных детей четко не определена. Современные международные рекомендации по вскармливанию недоношенных детей не регламентируют допустимые границы осмоляльности/осмолярности питания . Основным стандартом, определяющим норму осмоляльности для недоношенных во всем мире, являются

рекомендации Американской академии педиатров (ААП) 1976 г. Эти рекомендации были разработаны для здоровых доношенных детей и установили верхнюю границу осмолярности для начальных смесей в 400 мОсм/л, что приблизительно соответствует осмоляльности 450 мОсм/кг. Эксперты ААП заключили, что превышение этого уровня осмоляльности может способствовать развитию НЭК [ 8 ]. Данное заявление основывается скорее на исторически сложившемся мнении, а не на убедительной доказательной базе. Тем не менее эти рекомендации являются ориентиром для неонатологов и производителей детских смесей во всем мире.

Утверждение о влиянии гиперосмоляльного питания на развитие НЭК базируется на 2 исследованиях 1970-х гг. Первое исследование было проведено T. SantuLLi и соавт. в 1975 г. и часто цитируется в литературе как доказательство связи НЭК и прямого повреждения слизистой оболочки кишечника . Авторы проанализировали 64 случая развития НЭК у новорожденных. Важно отметить, что группа детей была коморбидной и включала новорожденных, в том числе недоношенных с экстремально низкой массой тела, а также детей с трисомией и синдромом гипоплазии левых отделов сердца. Группа доношенных детей с развившимся НЭК получала заменитель грудного молока с осмолярностью 750 мОсм/л. При этом в заключение статьи T. SantuLLi и соавт. утверждают, что непрямое повреждение слизистой оболочки, в основе которого лежит мезентериальная ишемия в ответ на перинатальный стресс, является более важным фактором, чем прямое повреждение (за счет гиперосмолярного питания). Несмотря на это, данная статья легла в основу стандартов по осмолярности, выпущенных ААП в 1976 г.

Во втором исследовании (L. Book и соавт., 1975) обследовали 16 недоношенных детей c массой тела <1200 г [ 10 ]. Согласно рандомизации, эти дети получали либо стандартную смесь для недоношенных с цельным коровьим белком, либо элементную смесь. Цель исследования состояла в изучении эффективности питания и выявлении частоты развития НЭК. У 7 (87,5%) из 8 детей, получавших элементную смесь, и у 2 (25%) из 8 младенцев, получавших стандартную смесь, был диагностирован НЭК. Данное исследование имело ряд серьезных ограничений. Во-первых, оно было проведено на крайне маленькой выборке - всего 16 детей. А во-вторых, как и в исследовании Т. SantuLLi и соавт., изучаемая элементная формула имела очень высокую осмолярность - 650 мОсм/л, в то время как осмолярность стандартной смеси для недоношенных составляла 359 мОсм/л.

Эти исследования часто цитируются в современной литературе, но ни одно из них не демонстрирует достоверных данных, доказывающих связь между осмоляльностью и развитием НЭК. Следует учитывать неоднородность исследуемых популяций, включая пероральное применение лекарственных препаратов во время исследований. Данные исследования имеют методологические нарушения, и в обоих случаях осмоляльность питания превышала 500 мОсм/кг. В настоящее время ни одна формула для недоношенных или обогатитель не имеет таких высоких показателей осмолярности/ осмоляльности.

Современный взгляд на связь осмоляльности питания и развития НЭК подробно описан в статье F. Pearson и соавт. (2013), в которой проанализированы основные исследования, посвященные данной проблеме. Авторы утверждают, что доказательства причинно-следственной связи между осмоляльностью питания и развитием НЭК отсутствуют. Ни одно исследование не показало прямого повреждения слизистой оболочки кишечника в ответ на гиперосмолярное питание, а у всех доступных современных смесей осмоляльность не превышает 450 мОсм/кг .

Осмоляльность обогащенного грудного молока

Не вызывает сомнения, что после добавления фортификаторов осмоляльность грудного молока повышается . Согласно исследованию W. Janjindamai и соавт. (2006), наибольший прирост осмоляльности отмечается через 10 мин после обогащения, а в дальнейшем, вплоть до 24 ч, осмоляльность значимо не меняется . В своей работе М. de Curtis и соавт. отметили, что повышение осмоляльности обогащенного молока, вероятно, связано с действием амилазы грудного молока, которая гидролизует декстрин, содержащийся в обогатителе . Несмотря на значительное повышение осмоляльности грудного молока после его обогащения, во всех исследуемых образцах этот показатель не превышал 450 мОсм/кг даже спустя 24 ч после обогащения и находился в пределах границ, рекомендуемых ААП.

Опубликовано несколько работ, сравнивающих переносимость обогатителей грудного молока с различной осмоляльностью. В исследовании Н. Kanmaz и соавт. (2013) изучали эффекты различных доз обогатителя грудного молока на показатели роста и метаболический ответ у недоношенных детей. В том числе оценивали переносимость обогатителей с осмолярностью 340, 360 и 380 мОсм/л. При оценке пищевой переносимости, остаточного объема питания, вздутия живота, частоты стула значимых различий между группами не обнаружено. Только у 1 ребенка из группы умеренного обогащения (обогатитель с осмолярностью 360 мОсм/л) был диагностирован НЭК .

Исследование J. Kim и соавт. (2015) показало, что в группе детей, получавших новый обогатитель с осмоляльностью 450 мОсм/л, доля детей, которым был отменен обогатитель из-за непереносимости питания, была меньше по сравнению со стандартным фортификатором с осмоляльностью 385 мОсм/л (2 vs 10 %, p =0,048). Частота подтвержденного НЭК была низкая в обеих группах, при этом доля детей с НЭК была ниже в группе обогатителя с более высокой осмоляльностью (1,5 vs 3,2%) .

Похожие результаты были получены в работе P. Singh (2017): не выявлено различий по частоте развития непереносимости питания между группами, получающими обогатители с различной осмоляльностью 378,40±34,4, 419,73±30,65 и 451,20±39,18 мОсм/кг. Эпизодов развития НЭК не зарегистрировано ни в одной группе .

Интересные данные получены в исследовании М. Thoene и соавт. (2016) . Частота возникновения НЭК была значительно выше в группе детей, получавших жидкий обогатитель с наименьшей осмоляльностью (13 vs 0%, p =0,0056). Авторы исследования заключили: данные результаты могут свидетельствовать о том, что не осмоляльность, а состав обогатителя может влиять на частоту развития НЭК. В исследовании G.M. Chan (2003) было показано снижение антимикробного действия грудного молока в отношении роста E. coli, Staphylococcus, Enterobacter и Streptococcus при добавлении обогатителя грудного молока с высоким содержанием железа по сравнению с обогатителем с низким содержанием железа. В исследовании Т. Erickson показано снижение содержания лейкоцитов на 76% в грудном молоке, "подкисленном" до pH 4,5, что могло снижать его защитные свойства. Таким образом, возможно, именно высокое содержание железа и кислотность обогатителя повысили восприимчивость недоношенных детей к инфекциям, что могло способствовать развитию НЭК.

Авторы Кохрановского обзора 2016 г., включившего 11 рандомизированных контролируемых исследований, также подтвердили, что несмотря на низкий уровень доказательности в силу применяемых методов рандомизации и отсутствия заслепления, обогащение грудного молока не повышает частоту развития НЭК (относительный риск 1,57, 95% доверительный интервал 0,76-3,23) .

Влияние осмоляльности питания на скорость эвакуации пиши из желудка у недоношенных детей

Большинство исследований, изучавших влияние осмоляльности питания на скорость эвакуации пищи из желудка, не подтвердили наличие связи между ними. Так, в исследовании М. Siegel (1982) не удалось обнаружить влияние осмоляльности питания на скорость эвакуации пищи из желудка. В данном исследовании сравнивали 2 смеси с осмоляльностью 279 и 448 мОсм/л. Смеси отличались только по углеводному компоненту: смесь с осмоляльностью 279 мОсм/л содержала дисахарид сахарозу (6,4 г/100 мл), а смесь с осмоляльностью 448 мОсм/л содержала моносахарид глюкозу (6,4 г/100 мл). Скорость опорожнения желудка между группами не различалась. Таким образом, авторы заключили, что осмотическая нагрузка питания не оказывает значительного влияния на скорость опорожнения желудка у недоношенных детей [ 21 ].

Согласно результатам исследования А. Ramirez (2006), изменение осмоляльности (150 vs 310 мОсм/л), объема (10 vs 20 мл/кг) и калорийности питания (5, 10 или 20 ккал/30 мл) не оказывало влияния на скорость опорожнения желудка, но одновременное снижение осмоляльности и увеличение объема питания повышали скорость опорожнения желудка на 18% (р =0,035) .

Похожие результаты были получены в исследовании S. Yigit и соавт. (2008). Авторы заключили, что фортификация грудного молока не замедляет эвакуацию пищи из желудка и не оказывает клинически значимого влияния на пищевую непереносимость питания при использовании обогатителя в рекомендуемой дозировке .

Лактоза в питании недоношенных детей

Еще одной дискутабельной темой нутритивной поддержки в неонатологии считается уровень лактозы в формулах для недоношенных. Существует мнение, что уровень лактазы у недоношенных детей значительно снижен, поэтому высокий уровень лактозы может негативно сказаться на переносимости смеси.

Известно, что уровень лактазы начинает измеряться у плода с 10 - 12 -й недели гестации, но его экспрессия и активность остаются низкими до 24-й недели. После этого срока уровень лактазы начинает возрастать, вплоть до 34-й недели, когда ее активность достигает показателей доношенных детей . Таким образом, уровень и активность лактазы у недоношенных детей позволяют хорошо переваривать большую часть лактозы; около 35% лактозы ферментируется кишечной микробиотой в толстой кишке и служит естественным пребиотиком . Несмотря на то что грудное молоко для недоношенных содержит лактозу в концентрации 6,5-7,0 г на 100 мл, первичная недостаточность лактазы у недоношенных, детей на грудном вскармливании встречается очень редко .

R. Tsang и соавт. (2005) рекомендуют добавлять лактозу (как минимум 3,16 г/100 ккал) в питание недоношенных детей с экстремально низкой и очень низкой массой тела. Такое заключение базируется на том, что лактоза - это основной углеводный энергетический компонент грудного молока, оказывающий пребиотическое действие и способствующий всасыванию кальция. Данная рекомендация относится к вскармливанию всех детей, рожденных раньше срока, включая недоношенных после выписки из стационара вплоть до 4-6 мес.

Согласно рекомендациям ESPGHAN (2010) по энтеральному вскармливанию недоношенных детей, для ребенка с массой тела <1800 г суточная норма по углеводам составляет 10,5-12 г на 100ккал. Для того чтобы достичь такой концентрации углеводов на 100 ккал смеси со 100% лактозой в качестве источника углеводов, необходимо добавить 8,4-9,6 г лактозы на 100 мл смеси. Такой уровень лактозы значительно превышает уровень лактозы 6,5-7 г/100 мл в грудном молоке.

Учитывая сниженную экспрессию и активность лактозы у недоношенных детей с гестационным возрастом <34 нед, содержание лактозы в грудном молоке и ее более высокую осмотическую нагрузку, логично несколько снизить содержание лактозы в смесях для недоношенных по сравнению со стандартными базовыми смесями для доношенных детей. Тем не менее необоснованное снижение лактозы лишает недоношенного ребенка возможности получить все полезные свойства этого углевода, включая пребиотический эффект, влияние на всасывание кальция и миелинизацию нервных волокон. Кроме того, известно, что грудное молоко, содержащее 100% лактозу, оказывает защитное действие в отношении развития НЭК.

В связи с этим, вероятно, уровень лактозы в смесях должен быть несколько снижен, но до такой степени, чтобы лактоза оставалась основным углеводом, как в грудном молоке. Добавление мальтодекстрина в качестве дополнительного углевода позволяет контролировать осмоляльность смеси.

Таким образом, использование лактозы в качестве основного углевода в комбинации с мальтодекстрином представляет оптимальный вариант.

Заключение

Осмоляльность питания значительно варьирует и зависит от вида вскармливания, демонстрируя более высокие показатели в смесях и в обогащенном грудном молоке. На основании проведенного анализа публикаций убедительных данных о причинно-следственной связи между осмоляльностью питания и его непереносимостью, а также развитием НЭК не обнаружено. Все современные смеси имеют осмоляльность до 450 мОсм/кг, что является безопасным уровнем осмоляльности энтерального питания для недоношенных детей.

Конфликт интересов . Т.Е. Лаврова и М.Ф. Талызина - сотрудники ООО "Нутриция", Е.В. Грошева и В.В. Зубков подтверждают отсутствие конфликта интересов и финансовой поддержки, о которых необходимо сообщить.

Литература

1. March of Dimes, PMNCH, Save the Children, WHO. Born Too Soon: The Global Action Report on Preterm Birth. Eds. Howson C.P., Kinney M.V., Lawn J.E. World Health Organization. Geneva, 2012.

2. Twilhaar E.S., Wade R.M., de Kieviet J.F. et al. Cognitive outcomes of children born extremely or very preterm since the 1990s and associated risk factors: A meta-analysis and meta-regression // JAMA Pediatr. 2018. Vol. 172, N 4. P. 361-367.

3. Pearson F. et al. Milk osmolality: does it matter? // Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal. Ed. 2013. Vol. 98. P. F166-F169.

4. Waitzberg D.L., Torrinhas R.S. Enteral feeding // Encyclopedia of food and health. 2016. P. 519-523.

5. Fenton T.R. Not all osmolality is created equal // Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal. Ed. 2006. Vol. 91, N 3. P. F234.

6. Agostoni C. et al. ESPGHAN committee on nutrition: Enteral nutrient supply for preterm infant: A commentary // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2010. Vol. 50, N 1. P. 85-91.

7. Koletzko B., Poindexter B., Uauy R. Recommended nutrient intake levels for stable, fully enterally fed very low birth weight infants. In: Koletzko B., Poindexter B., Uauy R., eds. Nutritional Care of Preterm Infants. Basel: Karger 2014. P. 297-299.

8. American Academy of Pediatrics: Commentary on breast-feeding and infant formulas, including proposed standards for formulas // Pediatrics. 1976. Vol. 57. P. 278-285.

9. Santulli T.V. et al. Acute necrotizing enterocolitis in infancy: a review of 64 cases // Pediatrics. 1975. Vol. 55, N 3. P. 376-387.

10. Book L.S. et al. Necrotizing enterocolitis in low-birthweight infants fed an elemental formula // J. Pediatr. 1975. 87. P . 602-605.

11. Грошева Е.В. Оптимизация нутритивной поддержки у детей с экстремально низкой и очень низкой массой тела: автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2013.

12. Janjindamai W. et al. Effect of fortification on the osmolality of human milk // J. Med. Assoc. Thai. 2006. Vol. 89. P. 1400-1403.

13. De Curtis M. et al. Effect of fortification on the osmolality of human milk // Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal. Ed. 1999. Vol. 81. P. F141-143.

14. Kanmaz H.G. et al. Human milk fortification with differing amounts of fortifier and its association with growth and metabolic responses in preterm infants // J. Hum. Lact. 2013. Vol. 29, N 3. P. 400-405.

15. Kim J.H. et al. Growth and tolerance of preterm infants fed a new extensively hydrolyzed liquid human milk fortifier // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2015. Vol. 61, N 6. P. 665-671.

16. Singh P. et al. Comparison of osmolality of human milk after fortification with three different fortifiers. Current Medicine Research and Practice. 2017. Vol. 7. P. 81-83.

17. Thoene M. et al. Comparison of a powdered, acidified liquid, and non-acidified liquid human milk fortifier on clinical outcomes in premature Infants // Nutrients 2016. Vol. 8. P. 451.

18. Chan G.M. Effects of powdered human milk fortifiers on the antibacterial actions of human milk // J. Perinatol. 2003. Vol. 23. P. 620-623.

19. Erickson T., Gill G., Chan G.M. The effects of acidification on human milk"s cellular and nutritional content // J. Perinatol. 2013. Vol. 3. P. 371-373.

20. Brown J.V.E., Embleton N.D., Harding JE, McGuire W. Muiti-nutrient fortification of human milk for preterm infants // Cochrane Database Syst Rev. 2016. Is. 5. Art. N CD000343.

21. Siegel M. et al. Gastric emptying in prematures of isocaioric feedings with differing osmolalities // Pediatr. Res. 1982. Vol. 16. P. 141147.

22. Ramirez A. et al. Factors regulating gastric emptying in preterm infants // J. Pediatr. 2006. Vol. 149, N 4. P. 475-479.

23. Yigit S. et al. Breast milk fortification: Effect on gastric emptying // J. Matern. Fetal Neonatal Med. 2008. Vol. 21, N 11. P. 843-846.

24. Kien C.L., Ault K., McClead R.E. In vivo estimation of lactose hydrolysis in premature infants using a dual stable tracer technique // Am. J. Physiol. 1992. Vol. 263, 5 Pt 1. P. E1002-1009.

25. Auricchio S., Rubino A., Muerset G. Intestinal glycosidase activities in the human embryo, fetus, and newborn // Pediatrics. 1965. Vol. 35. P. 944-954.

27. Kien C.L., Liechty E.A., Myerberg D.Z., Mullett M.D. Dietary carbohydrate assimilation in the premature infant: Evidence for a nutritionally significant bacterial ecosystem in the colon // Am. J. Clin. Nutr. 1987. Vol. 46. N 3. P. 456-460.

28. Kien C.L., Kepner J., Grotjohn K., Ault. K, McClead R.E. Stable isotope model for estimating colonic acetate production in premature infants // Gastroenterology. 1992. Vol. 102, N 5. P. 1458-1466.

References

1. March of Dimes, PMNCH, Save the Children, WHO. Born Too Soon: The Global Action Report on Preterm Birth. Eds. Howson C.P., Kinney M.V., Lawn J.E. World Health Organization. Geneva; 2012.

2. Twilhaar E.S., Wade R.M., de Kieviet J.F., et al. Cognitive outcomes of children born extremely or very preterm since the 1990s and associated risk factors: A meta-analysis and meta-regression. JAMA Pediatr. 2018; 172 (4): 361-7.

3. Pearson F., et al. Milk osmolality: does it matter? Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2013; 98: F166-9.

4. Waitzberg D.L., Torrinhas R.S. Enteral feeding. In: Encyclopedia of food and health. 2016: 519-23.

5. Fenton T.R. Not all osmolality is created equal. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2006; 91 (3): F234.

6. Agostoni C., et al. ESPGHAN committee on nutrition: Enteral nutrient supply for preterm infant: A commentary. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2010; 50 (1): 85-91.

7. Koletzko B., Poindexter B., Uauy R. Recommended nutrient intake levels for stable, fully enterally fed very low birth weight infants. In: Koletzko B., Poindexter B., Uauy R., eds. Nutritional Care of Preterm Infants. Basel: Karger 2014: 297-9.

8. American Academy of Pediatrics: Commentary on breast-feeding and infant formulas, including proposed standards for formulas. Pediatrics. 1976; 57: 278-85.

9. Santulli T.V., et al. Acute necrotizing enterocolitis in infancy: a review of 64 cases. Pediatrics. 1975; 55 (3): 376-87.

10. Book L.S., et al. Necrotizing enterocolitis in low-birthweight infants fed an elemental formula. J Pediatr. 1975; 87: 602-5.

11. Grosheva E.V. Optimization of nutritional supplementation in children with extremely low and very low birth weight. Abstract of Diss. Moscow; 2013. (in Russian)

12. Janjindamai W., et al. Effect of fortification on the osmolality of human milk. J Med Assoc Thai 2006; 89: 1400-3.

13. De Curtis M., et al. Effect of fortification on the osmolality of human milk. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 1999; 81: F141-3.

14. Kanmaz H.G., et al. Human milk fortification with differing amounts of fortifier and its association with growth and metabolic responses in preterm infants. J Hum Lact, 2013; 29 (3): 400-5.

15. Kim J.H., et al. Growth and tolerance of preterm infants fed a new extensively hydrolyzed liquid human milk fortifier. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2015; 61 (6): 665-71.

16. Singh P., et al. Comparison of osmolality of human milk after fortification with three different fortifiers. Current Medicine Research and Practice. 2017; 7: 81-3.

17. Thoene M., et al. Comparison of a powdered, acidified liquid, and non-acidified liquid human milk fortifier on clinical outcomes in premature infants. Nutrients 2016; 8: 451.

18. Chan G.M. Effects of powdered human milk fortifiers on the antibacterial actions of human milk. J Perinatol. 2003; 23: 620-3.

19. Erickson T., Gill G., Chan G.M. The effects of acidification on human milk"s cellular and nutritional content. J Perinatol. 2013; 3: 371-3.

20. Brown J.V.E., Embleton N.D., Harding J.E., McGuire W. Multi-nutrient fortification of human milk for preterm infants. Cochrane Database Syst Rev. 2016; 5: CD000343.

21. Siegel M., et al. Gastric emptying in prematures of isocaloric feedings with differing osmolalities. Pediatr Res. 1982; 16: 141-7.

22. Ramirez A., et al. Factors regulating gastric emptying in preterm infants. J Pediatr. 2006; 149 (4): 475-9.

23. Yigit S., et al. Breast milk fortification: Effect on gastric emptying. J Matern Fetal Neonatal Med. 2008; 21 (11): 843-6.

24. Kien C.L., Ault K., McClead R.E. In vivo estimation of lactose hydrolysis in premature infants using a dual stable tracer technique. Am J Physiol. 1992; 263 (5 Pt 1): E1002-9.

25. Auricchio S., Rubino A., Muerset G. Intestinal glycosidase activities in the human embryo, fetus, and newborn. Pediatrics. 1965; 35: 944-54.

26. Tsang R.C., Uauy R., Koletzko B., Zlotkin S. Nutrition of the preterm infant. Scientific basis and practical application. 2nd ed. Cincinnati: Digital Educational Publishing Inc., 2005.

27. Kien C.L., Liechty E.A., Myerberg D.Z., Mullett M.D. Dietary carbohydrate assimilation in the premature infant: Evidence for a nutritionally significant bacterial ecosystem in the colon. Am J Clin Nutr. 1987; 46 (3): 456-60.

28. Kien C.L., Kepner J., Grotjohn K., Ault K., McClead R.E. Stable isotope model for estimating colonic acetate production in premature infants. Gastroenterology. 1992; 102 (5): 1458-66.

Назначать ребенку смесь для искусственного вскармливания должен только врач. Но и мамам не помешает знать, чем же они кормят своих малышей.

Сегодня смеси для искусственного вскармливания детей - это высокотехнологичные продукты, и назначать их ребенку должен только врач. Но и мамам не помешает знать, чем же они кормят своих малышей.

Они такие разные!

Все смеси для детского питания разделяются на адаптированные, частично адаптированные и неадаптированные. Кроме того, существует и масса других классификаций - это сухие и жидкие (готовые к употреблению), пресные и кислые (кисломолочные), обычные, лечебно-профилактические и лечебные. Также у многих фирм-производителей существует возрастная градация:
для новорожденных детей, в том числе недоношенных, детей с задержкой внутриутробного развития выпускаются «нулевые» или смеси с приставкой «Пре»;
стартовые, или «единички», с градацией для детей с рождения до полугода;
последующие - с полугода до года и старше, так называемые «двоечки» (6-12 месяцев) и «троечки» (старше 10-12 месяцев);
и неградационные (с рождения до года).

Стартовые и последующие смеси отличаются количеством белка, растительных жиров, лактозы (молочного сахара), витаминов и минеральных веществ. Кроме того, они отличаются по калорийности и осмолярности (количеству кислотных и щелочных оснований, необходимых для нормальной работы почек). Например, в 100 г смеси «Хипп-1» содержится 73 ккал, а осмолярность составляет 241 мОс-моль/л, в то время как в 100 г смеси «Хипп-2» содержится 78 ккал, а ее осмолярность - 320 мОсмоль/л. Такие изменения в составе смесей подстраиваются под динамику изменений состава грудного молока, под меняющиеся с возрастом потребности крохи.

К адаптированным смесям относятся несколько групп.

Первая группа - высоко адаптированные смеси:

пресные - «Беллакт-1», «ПреХипп», «Хипп-1», «Пулева-1», «Нутрилон-1», «Нутрилон Ом-нео», «Пикомил-1», «Хайнц», «Энфамил-1», «СМА», «Галлия-1», «Туттели», «Пиллти», «Фрисолак с нуклеотидами», «Мамекс Плюс», «Семпер Бэби-1», «АГУ-1», «Нан», «Нутрилак 0-6», «Хумана-1».

кисломолочные - «Нан кисломолочный». Эти смеси являются наилучшими для ребенка пер-вого полугодия жизни. Достаточно хорошо приближены по составу к женскому молоку смеси «Алеся», «Тонус», «Нутрилак».

В питании младенца, лишенного материнского молока, должны использоваться именно эти адаптированные смеси, максимально приближенные по своему составу к женскому молоку. Они содержат все необходимые питательные вещества и безопасны в плане перегрузки печени и почек избытком солей и белка. Серьезным недостатком этих продуктов является отсутствие защитных (иммунобиологических) свойств.

Вторая группа называется последующими смесями, они менее адаптированы, к ним относятся пресные - «Беллакт-2», «Нан 6-12», «Хипп-2», «Семпер Беби-2», «Нутрилон-2», «Галлия-2», «АГУ-2»; кисломолочные - «Нан 6-12 с бифидобактериями». Эти смеси являются наилучшими для ребенка второго полугодия жизни. Количество белка, а также калорийность этих смесей выше, чем в стартовых. Кроме того, данный вид смесей обогащен железом, а также витаминами и минералами, необходимыми для роста и развития.

Следующие пресные смеси - «Симилак», «Нестожен», «Импресс» и кисломолочные - «Лакто-фидус», «Агуша» являются менее адаптированными и выбираются, только если не подходит предыдущая группа.

А вот пресные смеси «Малютка», «Малыш», «Виталакт», «Аптамил», «Милумил», «Милазан», «Солнышко» и кисломолочные ацидофильная «Малютка», «Бифилин», «Тонус», «Бифидобакт» являются частично адаптированными смесями. Поэтому выбираются только при невозможности кормить адаптированными смесями.

Существует еще группа неадаптированных смесей для детей - это пресные смеси, а точнее молоко стерилизованное, молоко витаминизированное и кисломолочные смеси, к которым относятся био-кефир, бифитат, биолакт, ацидолакт, «Тотошка-2», «Эвита», «Нарине». В питании детей на современном этапе они должны использоваться только в чрезвычайных ситуациях.

Как молочные смеси стараются приблизить по составу к женскому молоку?

В производстве адаптированных смесей используют коровье молоко, реже козье. Процесс адаптации коровьего молока в составе смеси включает снижение количества белка, уменьшение количества солей кальция. Также в молоке меняют жировой компонент - из него убирают тугоплавкие жирные кислоты, дополнительно вводят незаменимые жирные кислоты омега-3 и омега-6. Углеводный компонент меняют за счет повышения содержания углеводов лактозы (молочного сахара) и декстринмальтозы - они способствуют росту полезной микрофлоры кишечника, особенно бифидобактерий.

Расскажем подробнее, как это делается.

Для здоровья младенца важно, чтобы смесь содержала полноценный белок с набором незаменимых аминокислот. Современные высоко адаптированные заменители грудного молока должны содержать аминокислоту таурин, которая недостаточно синтезируется в организме ребенка, но необходима для нормального развития - созревания головного мозга и сетчатки глаз. Очень хорошо, если смесь содержит нуклеотиды, которые активируют лимфоциты младенца, способствуют становлению функций кишечника, росту бифидобактерий, абсорбции железа в кишечнике (смеси «НАН», «НАЛ безлактозный», «Фрисолак», «Мамекс Плюс», «СМА», «Нэнни», «Энфамил», «Симилак формула плюс 1-2»).

Следует выделить смеси с улучшенным белковым компонентом - «НАН» и «Мамекс Плюс». В них 70% белкового компонента представлено модифицированной фракцией сывороточных белков, аминокислотный состав приближен к грудному молоку. Эти смеси значительно снижают метаболическую нагрузку на почки ребенка, содержат нуклеотиды и микроэлемент селен (подробнее о нем читайте ниже).

Также ребенку в процессе роста и развития нужна энергия, а значительная ее часть организмом извлекается из расщепления жиров. Некоторые необходимые для здоровья жирные кислоты не могут быть синтезированы в организме ребенка.

Их пищевым источником служат растительные масла: для среднецепочечных жирных кислот - кокосовое, для линолевой - подсолнечное и кукурузное, для линоленовой - соевое, для длинноцепочечных - льняное масло. Растительные масла добавляют в смеси, тем самым обеспечивается приближение состава жирных кислот молочной смеси к составу жирных кислот женского молока.

Соотношение длинноцепочечных жирных кислот серии омега-6 и омега-3 в смесях для первого полугодия жизни должно быть 15:1, а для второго полугодия жизни - 10:1. Для улучшения усвоения жира в молочную смесь должны быть введены:
природные эмульгаторы (лецитин, моно- и диглицериды), которые способствуют лучшему «растворению» жиров в кишечнике;
карнитин - витаминоподобное соединение, улучшающее окисление жиров в тканях ребенка;
а также фосфолипиды, являющиеся структурными элементами биологических мембран и обеспечивающие равномерную эвакуацию пищи из желудка, моторику кишечника, отток желчи.

Собственный жир коровьего молока, представленный преимущественно тугоплавкими жирными кислотами, частично или полностью экстрагируется.

В смеси, правильно сбалансированной по жиру, особенно нуждаются дети, в анамнезе которых есть случаи сердечно-сосудистых катастроф у родственников. Для них должны быть подобраны смеси на основе обезжиренного коровьего молока с добавлением растительных масел, из которых лучшим является кокосовое. Примером таких смесей являются «НАН», «Нутрилак», «Хипп», «Симилак», «Энфамил», «Нутрилон», «Веби», «Галлия», «Мамекс плюс».

Смеси, обогащенные среднецепочечными триглицеридами (СЦТ), предназначены для детей с синдромом нарушенного кишечного всасывания, заболеваниями поджелудочной железы, печени и желчевыводящих путей, когда нарушены процессы расщепления и всасывания жиров в тонком кишечнике. СЦТ могут всасываться непосредственно в кровь, минуя лимфатическую систему и не требуя при этом эмульгирования. Пример такой специализированной смеси - «Портаген», она содержит все необходимые нутриенты, а в качестве источника жира - среднецепочечные триглицериды, составляющие более 80% общего жира. СЦТ входят в состав специализированных смесей на основе гидролизатов белка («Алфаре», «Нутрилон Пепти-ТСЦ», «Прегестемил», «Нутрилон Омнео»), которые предназначены для питания младенцев с пищевой аллергией.

При запорах желательны смеси, содержащие жировой компонент, обогащенный пальмитиновой кислотой в особой позиции, способствующие образованию мягкого переваренного стула, близкого по консистенции к таковому при грудном вскармливании (смеси «Нан», «Нан кисломолочный», «Нестожен»).

Углеводы в адаптированных смесях помимо энергетической функции должны способствовать развитию физиологической микрофлоры в кишечнике. Так, лактоза способствует всасыванию кальция и обладает бифидогенным действием, т.е. поддерживает рост бифидобактерий, снижает рН в толстом кишечнике. Нередко лактозу сочетают с низкомолекулярным полимером глюкозы - декстринмальтозой, которая всасывается медленнее, чем лактоза, вызывая замедленное нарастание гликемии. Вследствие этого чувство голода возникает у младенцев позднее, отсюда - спокойное поведение между кормлениями и возможность удлинения интервалов между ними. Вместо декстринмальтозы в смесь могут вводиться солодовый экстракт или патока.

Для того чтобы способствовать правильному формированию бифидофлоры у детей, находящихся на искусственном вскармливании, разработана смесь пребиотических волокон (олигосахаридов), которая по своему составу и свойствам воспроизводит пребиотический эффект олигосахаридов грудного молока. Пребиотические волокна благотворно влияют на формирование стула, делая его более мягким, предупреждая появление запоров. Таким эффектом обладают смеси «Нутрилон Омнео», «Сэмпер Бифидус», «Мамекс», что позволяет использовать эти смеси для младенцев с функциональными расстройствами желудочно-кишечного тракта (колики, метеоризм), симптомами частичной лактазной недостаточности, после кишечных инфекций.

При искусственном вскармливании существует проблема перекорма детей углеводами, что ведет к избыточной массе тела, снижению иммунитета, аллергизации, повышает нагрузку на поджелудочную железу ребенка. Поэтому важным требованием к современным адаптированным смесям является содержание в них олигосахаридов («Мамекс Плюс», «Нутрилон Омнео»), а также ограничение углеводов, содержание которых не должно быть выше 12 г на 100 ккал. Примером таких смесей являются «Нан», «Нутрилак», «МамексПлюс», «Галлия», «Нутрилон», «Хипп пре или 1».

Вторая проблема, связанная с углеводами, - лактазная недостаточность, которая довольно часто встречается у незрелых, недоношенных детей, перенесших гипоксию. При такой транзиторной лактазной недостаточности, обусловленной незрелостью, желательно вскармливать ребенка смесями со сниженным содержанием лактозы - низколактозными, а если дефицит лактазы выраженный (у ребенка вздутие живота, беспокойство, крик, частый жидкий стул с обилием газов) - безлактозными.

Хуже адаптированы по составу белка казеиновые смеси. Они готовятся из сухого коровьего мо-лока без добавления деминерализованной молочной сыворотки. Основной белковый компонент их представлен тяжело перевариваемым казеином.

В частично адаптированных смесях («Малютка», «Малыш», «Аптамил», «Виталакт», «Милу-мил», «Мияазат, «Солнышко» и др.) отсутствует молочная сыворотка и не полно сбалансирован жирно-кислотный состав, а в качестве углеводного компонента используется не только лактоза, но также обычный сахар и крахмал.

Какие витамины и минералы должны содержать молочные смеси?

Любой адаптированный заменитель грудного молока, согласно рекомендациям Комиссии Codex Alimentarius ФАО/ВОЗ, должен содержать как минимум 11 минеральных веществ - кальций, калий, магний, фосфор, марганец, железо, медь, цинк, йод, натрий, хлориды. Существуют смеси, в которых дополнительно имеются еще фтор, хром, молибден, селен.

Также в состав адаптированных смесей, согласно рекомендациям той же комиссии, должно быть внесено15 витаминов, в том числе А, Е, К, В, С, В, фолиевая кислота, биотин, холин, инозитол, ниацин.

В связи с этим при искусственном вскармливании адаптированными смесями детям не следует дополнительно назначать витамины, в том числе витамин Д и минеральные добавки.

Большое значение имеет наличие в адаптированных смесях физиологического соотношения кальция и фосфора примерно 2:1 (как в грудном молоке). Это способствует хорошему всасыванию данных микроэлементов, что необходимо для роста костной ткани, зубов, для обмена веществ у младенца.

Важна коррекция адаптированных смесей железом. Среднее содержание железа в современных адаптированных смесях составляет 0,7–0,8 мг в 100 мл правильно приготовленной смеси. Такой уровень железа имеют смеси «Нан», «Нан кисломолочный», «Нестожен», «Хипп 1 и 2», «Фрисолак», «Нутрилак 0-12», «Нутрилон-1», «Хумана 1», «Сэмпер Бэби-1», «Хайнц». Этот уровень железа в смесях является предпочтительным, особенно в первое полугодие жизни ребенка, так как повышенное потребление железа может оказывать негативное влияние на всасывание других микроэлементов.

Дело в том, что до 3-месячного возраста кроветворение у ребенка происходит за счет запасов эн-догенного (собственного) железа. Не всосавшееся железо повышает жизнедеятельность грамотрица-тельной условно-патогенной микрофлоры, поэтому до 4 месяцев жизни детям не рекомендуется назначение смесей, обогащенных железом.

Для детей с риском возникновения анемии существуют специальные адаптированные смеси, обогащенные железом (до 1,0-1,2 мг в 100 мл смеси) - это «Галлия 2», «Лери1», «СМА с железом», «Симилак с железом», «Энфамил с железом».

В современных смесях металлокомплексы не связаны с лактоферрином, поэтому всасываются хуже, чем из молока мамы. В настоящее время планируется выпуск смесей с лактоферрином, который улучшит всасывание железа из смеси.

В питании детей второго полугодия предпочтительнее использовать последующие формулы - № 2 с более высоким содержанием железа: 1,1-1,4 мг на 100 мл готовой смеси.

При выборе смеси для искусственного вскармливания в йоддефицитных районах и в неблагополучных экологических условиях необходимо учитывать содержание в них йода. Известно, что микроэлемент йод - это важнейший «нутриент интеллекта». Он является составной частью гормонов, выра-батываемых щитовидной железой. Эти гормоны регулируют созревание центральной нервной системы ребенка первого года жизни. Согласно современным исследованиям, малыш первых 6 месяцев жизни должен получить до 110 мкг йода в сутки, во втором полугодии - около 130 мкг. Наибольшее количество йода (более 100 мкг/л готового продукта) содержат смеси «Нан», «Нестожен», «Нан кисломолочный», «Нан 6-12», «Энфамил», «СМА», «Фрисолак», «Нутрилон». Указанные смеси неплохо сбалан-сированы по цинку, марганцу и другим микроэлементам.

Отечественные смеси «Нутрилак» содержат йод (65-74 мкг/л готового продукта) в недостаточном количестве, а смесь «Винни» входит в группу самых низкодозированных по йоду. Детям второго полугодия жизни необходимо учитывать содержание йода в продуктах прикорма различного производства. Для детей с 6 месяцев компания «Нестле» производит смесь «Нан 6-12 с бифидобактериями» с содержанием йода 140 мкг/л.

Важно учитывать содержание в смеси незаменимого микроэлемента - селена, который вместе с йодом и железом способствует развитию интеллекта, памяти, участвует в антиоксидантной защите организма. Селен снижает риск развития вирусных и бактериальных инфекций, злокачественных новообразований, дистрофии миокарда, снижения выработки гормонов щитовидной железы, нарушения функции печени. Смеси, содержащие селен: «Нан», «Пре-Нан», «Нутрилак», «Нутрилон», «Мамекс Плюс».

При искусственном вскармливании ребенок нуждается в дополнительной жидкости. Между кормлениями его необходимо поить кипяченой водой, лучше для этого пользоваться детской водой. Суточный объем жидкости в целом равен объему одного кормления плюс 10 мл. В жаркое время года при диспепсических расстройствах, повышении температуры у младенца объем жидкости должен быть увеличен.

Чем отличаются кисломолочные смеси?

В питании детей, лишенных материнского молока, должны быть смеси, содержащие пре- и про-биотики. Под пробиотиками понимают различные виды живых микроорганизмов, оказывающих положительное влияние на здоровье человека путем нормализации кишечного микробиоценоза. Пребиотики - это избирательные соединения, способствующие росту микроорганизмов-пробиотиков. Один из вариантов таких продуктов - кисломолочные смеси.

В кисломолочных смесях содержится молочная кислота, которая способствует нежному створаживанию белка, лучшему усвоению жира, образованию витаминов группы В и С. Кисломолочные смеси медленно эвакуируются из желудка, повышают секрецию желудочно-кишечного тракта, легче перевариваются, уменьшают брожение в кишечнике, способствуют нормализации микрофлоры ки-шечника, подавляя и вытесняя болезнетворные микробы. Кисломолочные смеси рекомендуются при пищевой непереносимости и пищевой аллергии к белкам коровьего молока, первичной и вторичной лактазной недостаточности, при нарушениях двигательной функции кишечника (диарея и запоры), кишечных инфекциях и др.

Предпочтение нужно отдавать жидким кисломолочным адаптированным смесям - «Агуша-1 кисломолочная» и «Агуша-2 кисломолочная». Но есть и сухие адаптированные кисломолочные смеси. Так, молочная смесь «Галлия Лактофидус» с бифидобактериями и лактазой имеет биологическое подкисление и предназначена для вскармливания детей с рождения до 1 года. Смесь высоко адаптирован-ная, содержит полноценные белки, жиры, углеводы, минеральные вещества, витамины, обогащена таурином, карнитином, содержит олигосахара, т.е. все необходимые ингредиенты для нормального развития младенца. Применение такой смеси рекомендуется при функциональных нарушениях желудочно-кишечного тракта (колики, запоры, метеоризм, срыгивания), частичной лактазной недостаточности, дисбиозе кишечника. При разведении водой смесь приобретает вид мелкодисперсной взвеси. Это нор-мально и связано с процессом сквашивания молока.

Хорошей лечебно-профилактической смесью является «Нан кисломолочный», который может использоваться с рождения. Детям с 6 месяцев до 1 года для профилактики и лечения дисбактериоза можно использовать адаптированные смеси с бифидумбактериями «Нан 6-12», «Нутрилак Бифи», «Семпер-бифидус», обладающие бифидогенными свойствами.

Парецкая Алена,
врач-педиатр, член Ассоциации консультантов
по естественному вскармливанию, член ассоциации МАКМАХ,
специалист по питанию детей раннего возраста.

Для цитирования: Киселева Е.С., Сорвачева Т.Н. Основы искусственного вскармливания // РМЖ. 2003. №20. С. 1119

Компания Nutricia, Москва

Институт питания, Москва

Л учшим питанием для ребенка является материнское молоко, которое и «накормит» кроху, и обеспечит ему хорошее здоровье, развитие и настроение. Малыши, получающие материнское молоко, реже болеют, лучше адаптируются к различным неблагоприятным факторам, успешнее учатся и реализуют себя в более старшем возрасте . Но бывают ситуации, когда ребенка приходится переводить на искусственное вскармливание. Подходить к такому решению и врачу и матери следует очень ответственно и не спешить. Необходимо максимально длительно сохранить любое, пусть даже небольшое количество материнского молока и прикладывать ребенка к груди, что позволит не прерывать важный психологический контакт матери и ребенка . К тому же смешанное вскармливание (грудное молоко и искусственная смесь) сохраняет надежду на то, что, возможно, удастся вернуться к естественному вскармливанию.

Но если все усилия оказались напрасными и без искусственных смесей не обойтись, необходимо обеспечить ребенка адекватным искусственным питанием. Педиатр в этом случае дает рекомендации и отвечает на все интересующие родителей вопросы. Главная задача, встающая перед врачом на этом этапе: какую смесь выбрать? Безусловно, любая самая современная смесь уступает женскому молоку. Тем не менее разработка и создание так называемых адаптированных молочных смесей, «заменителей женского молока» как в России, так и за рубежом, имеет уже вековую традицию. За этот период в нашей стране пройден путь от простого разведения коровьего молока или кефира отварами в различных соотношениях (Б- и В-смеси) до создания сложных многокомпонентных адаптированных к особенностям метаболизма ребенка - «заменителей женского молока». Последнее десятилетие характеризуется значительным расширением ассортимента как отечественных, так и импортных смесей, представленных на нашем рынке. С одной стороны, появилась возможность выбора, а с другой стороны, такое обилие порой ставит специалистов и родителей в тупик. Так как же в такой ситуации выбрать питание, которое наиболее подходит для ребенка?

Прежде всего следует помнить, что все искусственные смеси подразделяются на:

Базовые смеси для вскармливания здоровых детей,

Специальные лечебные смеси для детей с особыми диетическими потребностями,

Лечебно-профилактические искусственные смеси.

В данной статье преимущественно речь пойдет о смесях для здоровых детей, т.е. адаптированных молочных смесях, «заменителях женского молока» или, как их еще называют, - «формулах». Искусственные смеси изготавливаются преимущественно на основе коровьего молока. Также имеются «заменители» на основе козьего молока.

Адаптированные молочные смеси дифференцируются в соответствии с возрастными и физиолого-биохимическими особенностями организма ребенка. В настоящее время существуют смеси, предназначенные для вскармливания детей, начиная с первых дней жизни - это так называемые базовые, начальные, стартовые смеси, или первая формула. Детям с 4-6 месячного возраста рекомендуются «последующие» смеси. Как начальные, так и последующие смеси могут быть сухими и жидкими, готовыми к употреблению, пресными и кисломолочными .

Адаптированные молочные смеси приближены к женскому молоку по белковому, жировому, углеводному, витаминному и минеральному составу. Оптимизация их белкового состава осуществляется за счет снижения уровня белка, включения в состав белков молочной сыворотки или некоторого расщепления (частичного гидролиза) белка .

Уровень белка в современных смесях составляет 12-17 г/л

Уровень белка в женском молоке 9-12 г/л

Снижение белка в заменителях женского молока уменьшает метаболическую нагрузку на ферментные системы и функции почек у детей при искусственном вскармливании, предупреждает повышенную задержку белка в организме (одного из факторов раннего биохимического созревания - акселерации), а также предотвращает развитие дизметаболических нарушений, сахарного диабета и ожирения . Введение в смесь белков молочной сыворотки, которые в отличие от казеина образуют в желудке более нежный легкоусвояемый сгусток, позволяет повысить биологическую ценность смеси, оптимизировать ее аминокислотный и минеральный состав. Более легкому усвоению смеси способствует и частичный гидролиз белка .

Однако наряду с сывороткопреобладающими смесями существуют смеси с более высоким уровнем казеина. Это так называемые казеинпреобладающие заменители женского молока.

Соотношение белка молочной сыворотки и казеина в сывороткопреобладающих формулах 60:40-50:50

Соотношение белка молочной сыворотки и казеина в казеинпреобладающих формулах 80:20

Сывороткопреобладающие смеси в первую очередь необходимо использовать для вскармливания здоровых детей. Стартовые формулы, предназначенные для вскармливания детей с рождения до 4-6 месяцев, как правило, являются сывороткопреобладающими.

Назначение сывороткопреобладающих формул целесообразно недоношенным и маловесным детям. Они также показаны детям из группы риска по развитию заболеваний почек.

Казеинпреобладающие смеси рекомендовано употреблять детям, начиная со второго полугодия жизни. Они также эффективны в питании детей с функциональными нарушениями желудочно-кишечного тракта, например со срыгиваниями, т.к. казеин образует более плотный сгусток, что препятствует регургитации (забросу содержимого желудка в ротовую полость) - процессу, лежащему в основе срыгиваний .

Современные адаптированные молочные смеси обогащены аминокислотами цистином и таурином, которые необходимы для формирования головного мозга, зрительных функций, синтеза жирных кислот, лучшего усвоения жира. Эти аминокислоты содержатся в достаточном количестве в женском молоке. У ребенка их синтез ограничен из-за низкой активности соответствующих ферментов, поэтому их и включают в искусственные смеси .

Адаптация жирового (точнее, липидного) компонента заменителей женского молока достигается за счет комбинации молочного жира и растительных масел или полной замены молочного жира смесью натуральных растительных масел. Это позволяет повысить в формуле уровень некоторых незаменимых или эссенциальных полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК), в частности, содержание линолевой и линоленовой кислот, а также оптимизировать их соотношение. Данные жирные кислоты влияют на репродуктивные функции, резистентность к инфекциям, иммунный ответ, состояние кожных покровов, формирование зрительных функций и центральной нервной системы. Без незаменимых жирных кислот невозможна нормальная жизнедеятельность организма .

Соотношение w 6:w 3 = 5:1-15:1

Общий уровень жира 35-38 г/л

Источниками жирных кислот являются различные растительные масла. Источником для среднецепочечных жирных кислот является кокосовое масло. Источники линолевой кислоты - подсолнечное и кукурузное масла. Источник линоленовой кислоты - соевое масло.

В последние годы в состав жирового компонента смесей вводят пальмитиновую жирную кислоту. Жир в таких формулах в большей степени по своему составу приближен к жировому компоненту грудного молока, поэтому он полностью усваивается. Кроме того, добавление пальмитиновой кислоты повышает всасывание кальция и магния. К преимуществам смесей, содержащих пальмитиновую кислоту, также относится их способность влиять на характер стула, делая его мягким и переваренным. Примером смеси, содержащей пальмитиновую жирную кислоту, является Nutrilon Omneo (Nutricia, Голландия).

Для улучшения усвоения жира в молочную смесь также вводят небольшое количество эмульгатора (лецитин, моно- и диглицериды), что способствует лучшему «растворению» жира, а также витаминоподобное соединение - карнитин, которое повышает усвоение жира в клетках организма младенцев.

Для адаптации углеводного состава заменителей женского молока используют различные комбинации углеводов - лактозы, декстрин-мальтозы, крахмала и др. Это позволяет обеспечить адекватную осмотическую нагрузку на почки и скорость прохождения смеси по желудочно-кишечному тракту. К тому же углеводы смеси, особенно лактоза, влияют на усвоение (абсорбцию) минеральных веществ и состояние микробиоценоза кишечника .

Cодержание лактозы в женском молоке 7 г/л

В последние несколько лет с целью нормализации состава микрофлоры и профилактики дисбактериозов у детей на искусственном вскармливании в заменители женского молока стали включаться такие компоненты, как пребиотики-олигосахариды - галактоолигосахариды (ГОС) и фруктоолигосахариды (ФОС), которые в большом количестве содержатся в материнском молоке и практически отсутствуют в коровьем, на основе которого готовится большинство искусственных смесей .

В женском молоке концентрация олигосахаридов достигает 8-12 г/ л

Кишечная микрофлора у детей, находящихся на грудном вскармливании, значительно отличается от микрофлоры детей, получающих искусственные смеси . В кишечной микрофлоре детей, вскармливаемых грудью, преобладают полезные бифидо- и лактобактерии. У детей на искусственном вскармливании количество бифидобактерий в кишечной микрофлоре снижено. Наряду с полезными микроорганизмами в кишечнике младенцев, получающих искусственные смеси, содержится условно-патогенная и патогенная микрофлора. Это объясняется тем, что кишечная микрофлора детей раннего возраста формируется под влиянием бифидогенного фактора материнского молока, который представлен пребиотическими волокнами - олигосахаридами. Добавление пребиотических волокон - олигосахаридов в состав заменителей грудного молока стимулирует рост собственных полезных бифидобактерий в толстом кишечнике ребенка на искусственном вскармливании. В результате состав микрофлоры младенцев- искусственников приближается к таковому у детей, которых кормят грудным молоком .

По своей значимости олигосахариды являются второй после лактозы группой углеводов материнского молока. Олигосахариды не перевариваются в желудке и кишечнике во время прохождения пищи по желудочно-кишечному тракту. Они достигают толстого кишечника в неизменном виде. В кишечнике олигосахариды способствуют росту и размножению полезной микрофлоры - бифидо- и лактобактерий. В результате количество полезных микроорганизмов возрастает. Детские молочные смеси, обогащенные олигосахаридами, обеспечивают образование у детей мягкого, однородного, переваренного стула, похожего на стул младенцев на естественном вскармливании. Кроме того, полезная бифидофлора влияет на формирование иммунитета грудного ребенка, снижает риск развития пищевой аллергии .

Олигосахариды содержатся в смесях Нутрилон Омнео , Нутрилон-1 и Нутрилон-2 . Использование формул с пребиотиками-олигосахаридами, влияющими на формирование собственной бифидофлоры в кишечнике новорожденных, нормализует процесс пищеварения, позволяет избежать появления запоров, что значительно повышает качество жизни детей, находящихся на искусственном вскармливании.

Наиболее сложным направлением оптимизации заменителей женского молока является адаптация минерального состава, которая предусматривает снижение уровня минеральных веществ и обеспечение их максимальной биодоступности. Это позволяет уменьшить метаболическую нагрузку на почки, исключить повышенную минерализацию костной ткани и обеспечить правильное функционирование различных органов и систем ребенка.

Важным компонентом заменителей женского молока является железо, которое необходимо для профилактики железодефицитных состояний и анемии, обеспечения адекватных параметров здоровья, психомоторного и интеллектуального развития, иммунного статуса. В женском молоке уровень железа невелик, но при этом железо, входящее в состав грудного молока, усваивается лучше (на 50-70%) , в то время как усвоение железа, входящего в состав искусственной смеси, гораздо ниже (5-12%) .

Современные адаптированные молочные смеси приближены к составу женского молока с учетом биодоступности по таким параметрам, как цинк, медь, марганец, селен, йод. Значение цинка, меди и марганца - в их влиянии на гемопоэз, иммунитет, раннюю профилактику сердечно-сосудистых заболеваний. Селен входит в число основополагающих регуляторов антиоксидантного статуса организма. Йод способствует профилактике йододефицитных состояний у детей .

Искусственные смеси содержат широкий спектр витаминов и витаминоподобных соединений - А, С, D, Е, К, В 1 , В 2 , В 6 , В 12 , фолиевую кислоту, пантотеновую кислоту, биотин, холин, инозитол. Витамины вводятся в смеси с учетом их биологической доступности, в количествах, близких к уровню витаминов в грудном молоке, или достижения эффекта, аналогичного грудному молоку. Особое внимание в составе смесей уделяется витамину D, участвующему в процессах обмена кальция и минерализации костной ткани, и витамину С, улучшающему усвоение железа и регулирующему процессы кроветворения .

Также важны витамин Е, обладающий антиоксидантной активностью, витамин A, принимающий участие в иммунных реакциях организма, и b -каротин .

Более подробно влияние витаминов на формирование и развитие основных органов и систем организма представлено в таблице 1.

Одним из показателей, свидетельствующем о степени адаптации искусственной смеси, является ее осмолярность (сумма растворимых компонентов), величина которой должна приближаться к женскому молоку. Адекватный уровень осмолярности исключает развитие у детей дегидратации, эксикоза или диареи.

Осмолярность женского молока 290-300 мОсм/кг

Осмолярность искусственных смесей 290-320 мОсм/кг

Для вскармливания детей в возрасте от 6 до 12 месяцев в настоящее время рекомендуется использовать так называемые последующие смеси. Цифра 2, стоящая на этикетке рядом с названием продукта, свидетельствует о том, что эти смеси следует использовать во втором полугодии жизни ребенка. По своему составу они в большей степени отличаются от грудного молока - в них выше уровень белка, минеральных веществ и витаминов и могут отсутствовать некоторые компоненты, которые включаются в начальные смеси. Тем не менее они адекватны особенностям организма ребенка второго полугодия жизни. Кроме того, эти смеси содержат больше железа (11-14 мг/л), что способствует профилактике анемии у детей.

Все эти сведения о продукте врач может получить, внимательно ознакомившись с этикетной надписью. Безусловно, при выборе смеси следует отдать предпочтение продуктам хорошо зарекомендовавших себя отечественных и зарубежных производителей.

Приобретать молочные смеси лучше всего в специализированных магазинах и отделах детского питания, где необходимую дополнительную информацию может предоставить продавец-консультант по детскому питанию. Необходимо отметить, что прежде чем попасть на полку, все отечественные и импортные продукты проходят строжайший гигиенический контроль и имеют сертификат качества.

При покупке смеси следует также обращать внимание на целостность упаковки, срок годности и рекомендации по применению. Готовить смесь к употреблению необходимо, строго придерживаясь указанной инструкции.

Довольно часто во врачебной практике случается, что рекомендованная педиатром смесь не подошла малышу, и у него появились клинические признаки непереносимости продукта: беспокойство и плач после кормления, упорные срыгивания, запоры, кожные аллергические реакции. В этом случае врач обязан разъяснить матери недопустимость бесконтрольной смены одной смеси на другую, поскольку в преобладающем большинстве случаев частая смена питания усугубляет ситуацию.

В результате разъяснительной работы педиатра мать должна в первую очередь обратиться к врачу или специалисту по детскому питанию для дальнейшего грамотного, индивидуального подбора продукта.

Следует также объяснить матери, что ни в коем случае нельзя самостоятельно переводить малыша на лечебные смеси.

При отсутствии грудного молока у матери правильно подобранная современная адаптированная молочная смесь позволит ребенку вырасти здоровым и обеспечит его гармоничное развитие.

Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.

Основы искусственного вскармливания

Е.С. Киселева, Т.Н. Сорвачева
Компания Nutricia, Москва
Институт питания, Москва

Лучшим питанием для ребенка является материнское молоко, которое и «накормит» кроху, и обеспечит ему хорошее здоровье, развитие и настроение. Малыши, получающие материнское молоко, реже болеют, лучше адаптируются к различным неблагоприятным факторам, успешнее учатся и реализуют себя в более старшем возрасте . Но бывают ситуации, когда ребенка приходится переводить на искусственное вскармливание. Подходить к такому решению и врачу и матери следует очень ответственно и не спешить. Необходимо максимально длительно сохранить любое, пусть даже небольшое количество материнского молока и прикладывать ребенка к груди, что позволит не прерывать важный психологический контакт матери и ребенка . К тому же смешанное вскармливание (грудное молоко и искусственная смесь) сохраняет надежду на то, что, возможно, удастся вернуться к естественному вскармливанию.

Но если все усилия оказались напрасными и без искусственных смесей не обойтись, необходимо обеспечить ребенка адекватным искусственным питанием. Педиатр в этом случае дает рекомендации и отвечает на все интересующие родителей вопросы. Главная задача, встающая перед врачом на этом этапе: какую смесь выбрать? Безусловно, любая самая современная смесь уступает женскому молоку. Тем не менее разработка и создание так называемых адаптированных молочных смесей, «заменителей женского молока» как в России, так и за рубежом, имеет уже вековую традицию. За этот период в нашей стране пройден путь от простого разведения коровьего молока или кефира отварами в различных соотношениях (Б– и В–смеси) до создания сложных многокомпонентных адаптированных к особенностям метаболизма ребенка – «заменителей женского молока». Последнее десятилетие характеризуется значительным расширением ассортимента как отечественных, так и импортных смесей, представленных на нашем рынке. С одной стороны, появилась возможность выбора, а с другой стороны, такое обилие порой ставит специалистов и родителей в тупик. Так как же в такой ситуации выбрать питание, которое наиболее подходит для ребенка?

Прежде всего следует помнить, что все искусственные смеси подразделяются на:

– базовые смеси для вскармливания здоровых детей,

– специальные лечебные смеси для детей с особыми диетическими потребностями,

– лечебно–профилактические искусственные смеси.

В данной статье преимущественно речь пойдет о смесях для здоровых детей, т.е. адаптированных молочных смесях, «заменителях женского молока» или, как их еще называют, – «формулах». Искусственные смеси изготавливаются преимущественно на основе коровьего молока. Также имеются «заменители» на основе козьего молока.

Адаптированные молочные смеси дифференцируются в соответствии с возрастными и физиолого–биохимическими особенностями организма ребенка. В настоящее время существуют смеси, предназначенные для вскармливания детей, начиная с первых дней жизни – это так называемые базовые, начальные, стартовые смеси, или первая формула. Детям с 4–6 месячного возраста рекомендуются «последующие» смеси. Как начальные, так и последующие смеси могут быть сухими и жидкими, готовыми к употреблению, пресными и кисломолочными .

Адаптированные молочные смеси приближены к женскому молоку по белковому, жировому, углеводному, витаминному и минеральному составу. Оптимизация их белкового состава осуществляется за счет снижения уровня белка, включения в состав белков молочной сыворотки или некоторого расщепления (частичного гидролиза) белка .

Уровень белка в современных смесях составляет 12–17 г/л

Уровень белка в женском молоке 9–12 г/л

Снижение белка в заменителях женского молока уменьшает метаболическую нагрузку на ферментные системы и функции почек у детей при искусственном вскармливании, предупреждает повышенную задержку белка в организме (одного из факторов раннего биохимического созревания – акселерации), а также предотвращает развитие дизметаболических нарушений, сахарного диабета и ожирения . Введение в смесь белков молочной сыворотки, которые в отличие от казеина образуют в желудке более нежный легкоусвояемый сгусток, позволяет повысить биологическую ценность смеси, оптимизировать ее аминокислотный и минеральный состав. Более легкому усвоению смеси способствует и частичный гидролиз белка .

Однако наряду с сывороткопреобладающими смесями существуют смеси с более высоким уровнем казеина. Это так называемые казеинпреобладающие заменители женского молока.

Соотношение белка молочной сыворотки и казеина в сывороткопреобладающих формулах 60:40–50:50

Соотношение белка молочной сыворотки и казеина в казеинпреобладающих формулах 80:20

Сывороткопреобладающие смеси в первую очередь необходимо использовать для вскармливания здоровых детей. Стартовые формулы, предназначенные для вскармливания детей с рождения до 4–6 месяцев, как правило, являются сывороткопреобладающими.

Назначение сывороткопреобладающих формул целесообразно недоношенным и маловесным детям. Они также показаны детям из группы риска по развитию заболеваний почек.

Казеинпреобладающие смеси рекомендовано употреблять детям, начиная со второго полугодия жизни. Они также эффективны в питании детей с функциональными нарушениями желудочно–кишечного тракта, например со срыгиваниями, т.к. казеин образует более плотный сгусток, что препятствует регургитации (забросу содержимого желудка в ротовую полость) – процессу, лежащему в основе срыгиваний .

Современные адаптированные молочные смеси обогащены аминокислотами цистином и таурином, которые необходимы для формирования головного мозга, зрительных функций, синтеза жирных кислот, лучшего усвоения жира. Эти аминокислоты содержатся в достаточном количестве в женском молоке. У ребенка их синтез ограничен из–за низкой активности соответствующих ферментов, поэтому их и включают в искусственные смеси .

Адаптация жирового (точнее, липидного) компонента заменителей женского молока достигается за счет комбинации молочного жира и растительных масел или полной замены молочного жира смесью натуральных растительных масел. Это позволяет повысить в формуле уровень некоторых незаменимых или эссенциальных полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК), в частности, содержание линолевой и линоленовой кислот, а также оптимизировать их соотношение. Данные жирные кислоты влияют на репродуктивные функции, резистентность к инфекциям, иммунный ответ, состояние кожных покровов, формирование зрительных функций и центральной нервной системы. Без незаменимых жирных кислот невозможна нормальная жизнедеятельность организма .

Соотношение w6:w3 = 5:1–15:1

Общий уровень жира 35–38 г/л

Источниками жирных кислот являются различные растительные масла. Источником для среднецепочечных жирных кислот является кокосовое масло. Источники линолевой кислоты – подсолнечное и кукурузное масла. Источник линоленовой кислоты – соевое масло.

В последние годы в состав жирового компонента смесей вводят пальмитиновую жирную кислоту. Жир в таких формулах в большей степени по своему составу приближен к жировому компоненту грудного молока, поэтому он полностью усваивается. Кроме того, добавление пальмитиновой кислоты повышает всасывание кальция и магния. К преимуществам смесей, содержащих пальмитиновую кислоту, также относится их способность влиять на характер стула, делая его мягким и переваренным. Примером смеси, содержащей пальмитиновую жирную кислоту, является Nutrilon Omneo (Nutricia, Голландия).

Для улучшения усвоения жира в молочную смесь также вводят небольшое количество эмульгатора (лецитин, моно– и диглицериды), что способствует лучшему «растворению» жира, а также витаминоподобное соединение – карнитин, которое повышает усвоение жира в клетках организма младенцев.

Для адаптации углеводного состава заменителей женского молока используют различные комбинации углеводов – лактозы, декстрин–мальтозы, крахмала и др. Это позволяет обеспечить адекватную осмотическую нагрузку на почки и скорость прохождения смеси по желудочно–кишечному тракту. К тому же углеводы смеси, особенно лактоза, влияют на усвоение (абсорбцию) минеральных веществ и состояние микробиоценоза кишечника .

Cодержание лактозы в женском молоке 7 г/л

В последние несколько лет с целью нормализации состава микрофлоры и профилактики дисбактериозов у детей на искусственном вскармливании в заменители женского молока стали включаться такие компоненты, как пребиотики–олигосахариды – галактоолигосахариды (ГОС) и фруктоолигосахариды (ФОС), которые в большом количестве содержатся в материнском молоке и практически отсутствуют в коровьем, на основе которого готовится большинство искусственных смесей .

В женском молоке концентрация олигосахаридов достигает 8–12 г/ л

Кишечная микрофлора у детей, находящихся на грудном вскармливании, значительно отличается от микрофлоры детей, получающих искусственные смеси . В кишечной микрофлоре детей, вскармливаемых грудью, преобладают полезные бифидо– и лактобактерии. У детей на искусственном вскармливании количество бифидобактерий в кишечной микрофлоре снижено. Наряду с полезными микроорганизмами в кишечнике младенцев, получающих искусственные смеси, содержится условно–патогенная и патогенная микрофлора. Это объясняется тем, что кишечная микрофлора детей раннего возраста формируется под влиянием бифидогенного фактора материнского молока, который представлен пребиотическими волокнами – олигосахаридами. Добавление пребиотических волокон – олигосахаридов в состав заменителей грудного молока стимулирует рост собственных полезных бифидобактерий в толстом кишечнике ребенка на искусственном вскармливании. В результате состав микрофлоры младенцев– искусственников приближается к таковому у детей, которых кормят грудным молоком .

По своей значимости олигосахариды являются второй после лактозы группой углеводов материнского молока. Олигосахариды не перевариваются в желудке и кишечнике во время прохождения пищи по желудочно–кишечному тракту. Они достигают толстого кишечника в неизменном виде. В кишечнике олигосахариды способствуют росту и размножению полезной микрофлоры – бифидо– и лактобактерий. В результате количество полезных микроорганизмов возрастает. Детские молочные смеси, обогащенные олигосахаридами, обеспечивают образование у детей мягкого, однородного, переваренного стула, похожего на стул младенцев на естественном вскармливании. Кроме того, полезная бифидофлора влияет на формирование иммунитета грудного ребенка, снижает риск развития пищевой аллергии .

Олигосахариды содержатся в смесях Нутрилон Омнео , Нутрилон–1 и Нутрилон–2 . Использование формул с пребиотиками–олигосахаридами, влияющими на формирование собственной бифидофлоры в кишечнике новорожденных, нормализует процесс пищеварения, позволяет избежать появления запоров, что значительно повышает качество жизни детей, находящихся на искусственном вскармливании.

Наиболее сложным направлением оптимизации заменителей женского молока является адаптация минерального состава, которая предусматривает снижение уровня минеральных веществ и обеспечение их максимальной биодоступности. Это позволяет уменьшить метаболическую нагрузку на почки, исключить повышенную минерализацию костной ткани и обеспечить правильное функционирование различных органов и систем ребенка.

Важным компонентом заменителей женского молока является железо, которое необходимо для профилактики железодефицитных состояний и анемии, обеспечения адекватных параметров здоровья, психомоторного и интеллектуального развития, иммунного статуса. В женском молоке уровень железа невелик, но при этом железо, входящее в состав грудного молока, усваивается лучше (на 50–70%) , в то время как усвоение железа, входящего в состав искусственной смеси, гораздо ниже (5–12%) .

Современные адаптированные молочные смеси приближены к составу женского молока с учетом биодоступности по таким параметрам, как цинк, медь, марганец, селен, йод. Значение цинка, меди и марганца – в их влиянии на гемопоэз, иммунитет, раннюю профилактику сердечно–сосудистых заболеваний. Селен входит в число основополагающих регуляторов антиоксидантного статуса организма. Йод способствует профилактике йододефицитных состояний у детей .

Искусственные смеси содержат широкий спектр витаминов и витаминоподобных соединений – А, С, D, Е, К, В 1 , В 2 , В 6 , В 12 , фолиевую кислоту, пантотеновую кислоту, биотин, холин, инозитол. Витамины вводятся в смеси с учетом их биологической доступности, в количествах, близких к уровню витаминов в грудном молоке, или достижения эффекта, аналогичного грудному молоку. Особое внимание в составе смесей уделяется витамину D, участвующему в процессах обмена кальция и минерализации костной ткани, и витамину С, улучшающему усвоение железа и регулирующему процессы кроветворения .

Также важны витамин Е, обладающий антиоксидантной активностью, витамин A, принимающий участие в иммунных реакциях организма, и b–каротин .

Более подробно влияние витаминов на формирование и развитие основных органов и систем организма представлено в таблице 1.

Одним из показателей, свидетельствующем о степени адаптации искусственной смеси, является ее осмолярность (сумма растворимых компонентов), величина которой должна приближаться к женскому молоку. Адекватный уровень осмолярности исключает развитие у детей дегидратации, эксикоза или диареи.

Осмолярность женского молока 290–300 мОсм/кг

Осмолярность искусственных смесей 290–320 мОсм/кг

Для вскармливания детей в возрасте от 6 до 12 месяцев в настоящее время рекомендуется использовать так называемые последующие смеси. Цифра 2, стоящая на этикетке рядом с названием продукта, свидетельствует о том, что эти смеси следует использовать во втором полугодии жизни ребенка. По своему составу они в большей степени отличаются от грудного молока – в них выше уровень белка, минеральных веществ и витаминов и могут отсутствовать некоторые компоненты, которые включаются в начальные смеси. Тем не менее они адекватны особенностям организма ребенка второго полугодия жизни. Кроме того, эти смеси содержат больше железа (11–14 мг/л), что способствует профилактике анемии у детей.

Все эти сведения о продукте врач может получить, внимательно ознакомившись с этикетной надписью. Безусловно, при выборе смеси следует отдать предпочтение продуктам хорошо зарекомендовавших себя отечественных и зарубежных производителей.

Приобретать молочные смеси лучше всего в специализированных магазинах и отделах детского питания, где необходимую дополнительную информацию может предоставить продавец–консультант по детскому питанию. Необходимо отметить, что прежде чем попасть на полку, все отечественные и импортные продукты проходят строжайший гигиенический контроль и имеют сертификат качества.

При покупке смеси следует также обращать внимание на целостность упаковки, срок годности и рекомендации по применению. Готовить смесь к употреблению необходимо, строго придерживаясь указанной инструкции.

Довольно часто во врачебной практике случается, что рекомендованная педиатром смесь не подошла малышу, и у него появились клинические признаки непереносимости продукта: беспокойство и плач после кормления, упорные срыгивания, запоры, кожные аллергические реакции. В этом случае врач обязан разъяснить матери недопустимость бесконтрольной смены одной смеси на другую, поскольку в преобладающем большинстве случаев частая смена питания усугубляет ситуацию.

В результате разъяснительной работы педиатра мать должна в первую очередь обратиться к врачу или специалисту по детскому питанию для дальнейшего грамотного, индивидуального подбора продукта.

Следует также объяснить матери, что ни в коем случае нельзя самостоятельно переводить малыша на лечебные смеси.

При отсутствии грудного молока у матери правильно подобранная современная адаптированная молочная смесь позволит ребенку вырасти здоровым и обеспечит его гармоничное развитие.

Литература:

1. Cannielli V. P. et. al., Structural position and amount of palmitic acid in infant formulas: effects on fat, fatty acid and mineral balance. // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. –1996. V.23. Pp. 553–560

2. Gross S., Stagle T. Vitamin E Nutrition during infancy. //Inx Tzang R.C. Nichols B.Z., eds. Philadelphia. – 1988.– Pp.277–288

3. Knoll J., Poelwijk E.S, van der Linde EGM, Wells JCK et. al. Stimulation of endogenous bifidobacteria in term infants by an infant formula containing prebiotics. // J. Pediatr. Gastroenterol Nutr. –2001. 323(3): 399

4. Mackie R.I., Sghir A., Gaskins H.R., Development microbial ecology of the neonatal gastrointestinal tract.// Clinical Nutrition, –1999.– 69 (sappl).– 1035S–1045S

5. Fomon S. Zegler E., Rogers R., et al/ Iron absorbtion from infant foods. Pediatr Res 1989; 26: 250–254

6. Pettifor J.M., Calcium, phosphorus and vitamin D clinical nutrition of the young child.// Nestec Ltd., Vevey. New York, Raven Press Ltd. – 1994. –№2. Pp.497–515

7. Боровик Т.Э., Скворцова В.А., Ладодо К.С., Лукоянова О.Л., Семенов Н.Н. Использование современных молочных смесей в питании грудных детей. // Вопросы современной педиатрии. – 2003. – №3. – C.56

8. Воронцов И.М., Фатеева Е.М. Естественное вскармливание. // Педиатрия. – 1997. –№1. – С.38–41.

9. Дерюгина М.П., В.Ю. Домбровская. Детское питание. // Минск. – 1995. С.7

10. Захарова И.Н., Лыкина Е.В. Новые подходы к адаптации молочных смесей для вскармливания здорового ребенка первого года жизни. // Лечащий врач.– 2003. – №3 С.72

11. Киселева Е.С., Жихарева Н.С. Олигосахариды– пребиотики в детском питании. // Русский медецинский журнал. –2003, 11:3(175) – C.196–50

12. Конь И.Я. Значение углеводов в питании здорового и больного человека. // Справочник под редакцией В.А.Тутельян, М.А. Самсонов. – 2002, С.32–40

13. Конь И.Я. Рациональное вскармливание и здоровье детей, современные аспекты. // Российский медицинский журнал. – 1999. –№2. – С.45–50

14. Конь И.Я. Современные представления о питании детей в раннем постнатальном периоде. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепаталогии, колопроктологии. – 2001. – №11. – С.63–67

15. Сорвачева Т.Н. Влияние искусственного вскармливания на состояние почек у детей. // Автореферат диссертации на соискание уч. ст. к.м.н.– 1982.

16. Фатеева Е.М., Сорвачева Т.Н. Алиментарная коррекция дефицита железа, аскорбиновой кислоты и токоферола при искусственном вскармливании. // Тезисы IV международного симпозиума «Дефицит микронутриентов у детей грудного и раннего возраста». Москва 1995. С. 49–53.

17. Хавкин А.И., Киселева Е.С., Жихарева Н.С. Принципы функционального питания у детей раннего возраста.// Лечащий врач. – 2002. №3. C. 51

18. Яцык Г.В. Обмен витамина Е у недоношенных детей первого месяца жизни. // Тезисы IV международного симпозиума «Дефицит микронутриентов у детей грудного и раннего возраста». Москва 1995.– С. 105–110

Кормление ребенка - важнейший фактор обеспечения его жизни, здоровья и гармоничного развития. Сегодня ни у медицинских работников, ни у матерей уже нет сомнений в том, что грудное молоко является оптимальным продуктом питания для детей первого года жизни. Оно идеально приспособлено ко всем особенностям пищеварения и обмена веществ малыша, содержит все необходимые питательные вещества и целый ряд факторов защиты, являющихся надежным барьером на пути различных заболеваний. Иногда выработка молока уменьшается, но это может быть временным явлением, поэтому не стоит сразу же покупать детские смеси. Однако бывают ситуации, когда у матери молока нет, и ребенка приходится переводить на смешанное или искусственное вскармливание.

Перевод на искусственное вскармливание

Перевод на искусственное вскармливание - очень ответственный момент в жизни вашего малыша. Необходимо знать, как это правильно сделать, какую смесь выбрать и что предпринять, чтобы не возникло отрицательных реакций на новый для младенца продукт питания.

Помните! Ни одна, даже самая современная и дорогая искусственная смесь не станет полноценной заменой материнского молока. Поэтому при выборе смеси рекомендуем вам посоветоваться с педиатром, который наблюдает вашего малыша и хорошо знает об особенностях его развития и состоянии здоровья.

Бывают разные виды детских молочных смесей: жидкие и сухие, пресные и кисломолочные, на основе коровьего молока или на молоке других животных.

На банках со смесями написаны цифры, которые обозначают:

● 1 - «начальные», или «стартовые» для детей первых 6 месяцев жизни;
● 2 - «последующие» смеси для детей 6-12 месяцев;
● «стандартные» смеси - с рождения до 12 месяцев - не маркируются цифрами.

«Начальные» смеси максимально адаптированы для детей в возрасте от 1 до 6-ти месяцев. Выбирая смесь проследите за содержанием белка: максимальный уровень 1,4 - 1,6 грамма на 100 миллилитров жидкости.

А еще найдите соотношение альбуминовой и казеиновой фракций белкового компонента. Чем больше в смеси альбуминов (белков сыворотки), тем ближе состав к грудному молоку.

Не менее важно, чтобы смесь содержала очень аминокислоту - таурин, влияющий на центральную нервную систему и зрениу. А вот жира в 100 миллилитрах разведенной смеси должно быть около 3,4 - 3,7 грамма. При этом соотношение линолевой и α-линоленовой жирных кислот должно быть 10:1 - 8:1.

В качестве углеводов в детской смеси используется лактоза или ее сочетание лактозы с декстринмальтозы. Многие смеси содержат сахариды, которые, как и лактоза, служат питательной средой для роста бифидобактерий в кишечнике малыша. А вот сахарозу в смесях не используют, так как появление сахара в меню крохи может привести к развитию кариеса или аллергии.

Очень важен состав витаминов и минералов в смесях. Перечислять все нет смысла, молодым мамам на упаковках надо искать железо (показатель 0,6 - 0,8 миллиграмма в 100 миллилитрах), аскорбиновую кислоту (5 - 10 миллиграммов в 100 миллилитрах), пропорцию кальция и фосфора (1,5:1 - 2,0:1).

Что такое осмоляльность смеси? На упаковке не пропустите данные об осмоляльности смеси - показателе нагрузки на почки и клетки слизистой оболочки тонкого кишечника ребенка. Она не должна превышать 290 - 320 мосм/л, как в женском молоке.

Количество пищевых веществ в «начальной» смеси для семимесячного малыша уже не достаточно, поэтому для детей второго полугодия предусмотрели смеси другого состава. В «последующих» смесях больше белка (до 2,1 г в 100 мл), весь необходимый набор витаминов и минеральных веществ, довольно высокое содержание железа, кальция, цинка. Последнее связано с тем, что к этому возрасту запасы железа истощены, ребенку они нужны извне.

Смеси «от 0 до 12 месяцев» могут использоваться в питании детей на протяжении всего первого года жизни. Они выручат родителей, когда сложно определиться в использовании «начальных» или «последующих» смесей.

Кисломолочка вместо порошка
Сегодня в питании грудничков все используются так называемые адаптированные кисломолочные продукты. Для этого подбираются специальные штаммы бифидо- и лактобактерий, а также термофильный стрептококк. Такие кисломолочные смеси можно предлагать детям одновременно с пресными смесями с первых недель жизни.

Определить правильно ли выбрана смесь можно только по одному критерию: малыш ее хорошо переносит. Ест с удовольствием, не срыгивает, не повляется аллергия, нет проблем с животиком…

Но, прежде чем перевести ребенка на искусственное вскармливание, обязательно посоветуйтесь с врачом. Здоровья вам и вашему малышу!

Елена БАРАНАЕВА,
доцент Белорусского государственного медицинского университета